Statiny, jedny z nejčastěji předepisovaných a nejprodávanějších léků v historii, formovaly přístup západní společnosti k léčbě srdečních chorob.
Akira Endo, biochemik japonského původu, objevil statiny z plísní. Jeho výzkum vzbudil pozornost farmaceutických společností, jejichž cílem bylo najít sloučeninu, která by mohla účinně snižovat hladinu cholesterolu – předpokládanou příčinu srdečních chorob. Firma Merck nakonec získala vzorky léku a byla „ohromen potencí“, napsal Endo ve svém odborném přehledu, čímž podnítil farmaceutickou společnost k vývoji vlastního statinu.
V roce 1987 byl pak americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválen první komerční statin – lovastatin od společnosti Merck. Zároveň se začaly hromadit otázky ohledně této zázračné drogy.
Výhody statinu: stejná mince, různé strany
Statiny jsou považovány za život zachraňující léky, protože snižují riziko srdečních infarktů a mrtvic, jak tvrdí četné studie zkoumající jejich bezpečnost a účinnost. V těchto studiích se k prokázání účinnosti léku často používá model statistické analýzy nazývaný snížení relativního rizika.
Tento model však může být zavádějící, poznamenává dr. Malcolm Kendrick, praktický lékař z Velké Británie, který publikoval četné recenze o kardiovaskulárních onemocněních a statinech v akademických časopisech a je autorem několika knih o kardiovaskulárním zdraví. „Je to způsob, jak zveličit přínosy,“ uvádí.
Předpokládejme, že existují dvě skupiny po 100 lidech, přičemž první skupina užívá pokusnou pilulku teoreticky sloužící k prevenci infarktu a druhá skupina užívá placebo. Během zkušební doby dvou let prodělala první skupina pouze jeden infarkt, zatímco druhá skupina zaznamenala dva.
Statisticky se tato experimentální tabletka jeví jako nevýznamná co do ochrany kardiovaskulární soustavy. Jenže když se použije metoda snížení relativního rizika, pilulka vykazuje ve srovnání s placebem 50procentní účinnost při redukování srdečních chorob, za předpokladu, že v léčené skupině bylo o jeden infarkt méně.
Tato inflace dat podněcuje úžasné mediální pokrytí. Ve zprávě o výsledcích velké studie z roku 2008 deník The New York Times poznamenal, že statiny snížily riziko srdečního infarktu „více než na polovinu“. Studie hodnotila účinnost rosuvastatinu (Crestor) od společnosti AstraZeneca na 17 802 lidech bez vysokého cholesterolu a zjistila přibližně 50procentní snížení relativního rizika srdečního infarktu ve skupině užívající statiny.
Další studie, běžně citovaná jako příklad silných ochranných účinků statinů, je velká studie zkoumající atorvastatin (Lipitor) od společnosti Pfizer, nazývaná ASCOT-LLA. V tomto případě měly statiny o 36 procent větší ochranu než placebo.
Problém je však v tom, že snížení absolutního rizika u obou studií činilo přibližně jedno procento.
Na rozdíl od snížení relativního rizika je hodnocení účinnosti léku podle dr. Kendricka přesněji interpretováno použitím snížením absolutního rizika.
Ve vyšetřovací zprávě z roku 2022 zveřejněné v JAMA Internal Medicine vědci z různých zemí přezkoumali 21 klinických studií o statinech. Zprůměrovali faktor snížení relativního rizika úmrtnosti ze všech příčin o 9 procent a srdečních infarktů o 29 procent. Snížení absolutního rizika však činilo 0,8 procenta, respektive 1,3 procenta. Výzkumníci poznamenali, že absolutní přínosy statinů byly „skromné“ a „měly by být pacientům sdělovány jako součást informovaného klinického rozhodování“.
Mezi těmito dvěma typy dat je velký rozdíl a data, která se studie rozhodla prezentovat, by mohla ovlivnit, jak lidé vnímají účinnost statinů, napsal dr. T. Grant Phillips v dopise zveřejněném v odborném časopise American Family Physician.
Úzké finanční vazby
Kdo stojí za studiemi dokazujícími zdánlivý přínos statinů? Podle dr. Johna Abramsona, emeritního lektora politiky zdravotní péče na Harvard Medical School, je to zásadní otázka. „Doslova všechny hlavní klinické testy statinů byly financovány výrobci, když byly léky stále ještě pod patentovou ochranou,“ poznamenává akademik.
V investigativní metaanalýze z roku 2015 publikované v The Journal of American Cardiology vědci přezkoumali všechny klinické studie fáze 2 a 3 za deset let. Zjistili, že u téměř 80 procent testů došlo ke střetu zájmů a téměř 60 procent z nich se týkalo více než poloviny autorů. Z těchto klinických studií jich mělo 54 výsledky nakloněné statinům a pouze 12 reportovalo nepříznivé výsledky.
Finanční vazby umožnily výrobcům navrhnout studie a vybrat pacienty, kteří s největší pravděpodobností budou z léčby statiny profitovat a nebudou poškozeni. Tyto vazby také umožnily výrobcům neporovnávat přínos statinové terapie se zavedením návyků zdravého životního stylu a nepátrat o potenciálních vedlejších účincích, tvrdí dr. Abramson.
Recenzenti odborných medicínských časopisů, kteří takové studie hodnotí, „nemají přístup ke skutečným údajům ze studií a musí důvěřovat rukopisu, který vznikal pod kontrolou výrobce nebo jím byl revidován, jako přesnému a úplnému shrnutí výsledků studie,“ namítá Abramson.
American Heart Association (AHA) aktualizovala v roce 2013 ve spolupráci s American College of Cardiology (ACA) své pokyny ohledně cholesterolu, čímž významně rozšířila kritéria pro určení, kteří pacienti by měli prospěch z léčby statiny.
Předchozí pokyny pro cholesterol se zaměřovaly na prevenci ischemické choroby srdeční, zatímco pokyny z roku 2013 dále rozšířily zaměření na mrtvici a onemocnění periferních tepen. V důsledku toho se počet jedinců, kteří užívali statiny, zvýšil od roku 2013 do roku 2019 o 149 procent a dosáhl 92 milionů.
Dr. Robert DuBroff, kardiolog a bývalý profesor na lékařské fakultě University of New Mexico, informoval v Quarterly Journal of Medicine o četných střetech zájmů mezi tvůrci pokynů pro léčbu cholesterolu, včetně směrnic z roku 2013. Autoři pokynů také nezahrnuli více studií, které byly v rozporu s jejich doporučeními, což je důkazem konfirmační zaujatosti, uvedl.
Lékaři, kteří se snaží předcházet ischemické chorobě srdeční snížením cholesterolu, jsou konfrontováni s „matoucí řadou léků, pokynů, indikací, varování a kontraindikací,“ píše dr. DuBroff.
„Očekávají, že tato stanoviska budou komplexní, vyvážená, nezaujatá a neposkvrněná finančními konflikty. Bohužel tyto příklady ilustrují, že některé znalecké posudky tyto standardy nesplňují,“ podotýká profesor DuBroff.
AHA přijímá „miliony dolarů od velkých farmaceutických, potravinářských a zdravotnických společností,“ říká dr. Barbara Robertsová, ředitelka Ženského kardiocentra v Nemocnici Miriam na Rhode Islandu a docentka klinické medicíny na Alpertově lékařské fakultě při Brown University. Podle finančních zpráv z let 2021–22 obdržela AHA v roce 2022 od farmaceutických společností, včetně několika výrobců statinů, téměř 34 milionů dolarů.
V reakci na žádost The Epoch Times AHA uvedla, že má přísnou politiku, aby zabránila těmto obchodním vztahům ovlivňovat vědu. „Většina našich příjmů, téměř 80 procent, pochází z jiných zdrojů než od korporací,“ uvedla asociace. Pokud jde o pokyny, organizace uvedla, že „většina odborníků z publikačního výboru [nemá] žádné relevantní vztahy s průmyslem“.
Zlehčování vedlejších účinků
Podle doktorky Beatrice Golombové, profesorky medicíny a výzkumnice statinů na lékařské fakultě University of California San Diego, farmaceutické společnosti „zlehčují nebo popírají“ význam vedlejších účinků statinů. Ve studiích z roku 2008 a studiích ASCOT-LLA zahrnujících dříve zmíněné léky od Pfizeru a AstraZeneky například badatelé neuvedli žádný znatelný rozdíl v nežádoucích účincích mezi skupinami, které dostávaly statiny a placebo.
Žádná ze společností nereagovala na žádosti The Epoch Times o komentář.
Další metaanalýza 19 klinických studií o statinech, kterou financoval farmaceutický průmysl a kde vědci přiznali střet zájmů, došla k závěru, že statiny „způsobují značné poškození svalů“ jen zřídka. Některé nezávislé studie však ukazují významné rozdíly.
Nejběžnějšími a nejpozoruhodnějšími vedlejšími účinky jsou problémy související se svalstvem, přičemž jedna studie uvádí, že 51 procent uživatelů statinů pociťuje bolest svalů, zatímco studie z roku 2022 ukazuje, že bolest pociťuje 70–80 procent pacientů.
Mnoho lékařů je obeznámeno s pacienty, kteří hlásí svalové problémy při užívání statinů, ale nesprávně interpretují důkazy studie a předpokládají, že symptomy spolu nesouvisejí, „říkají pacientům, že symptomy jsou pouze psychologické, kvůli věku, stresu nebo jiným faktorům,“ říká dr. Golomb.
Některé zprávy také naznačují, že statiny by mohly zhoršit kognici, což vedlo FDA k vydání dalších varování. V jedné studii publikované v The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy vědci testovali kognitivní funkce starších dospělých s Alzheimerovou chorobou, kteří také užívali statiny. Pacienti vysadili statiny na šest týdnů a jejich kognitivní funkce se významně zlepšily. Poté, co znovu začali léky brát, jejich kognice poklesla do původního stavu.
Samostatná studie zjistila, že u pacientů s časnou mírnou kognitivní poruchou bylo užívání statinů spojeno s více než dvojnásobným rizikem konverze v demenci a „s vysoce významným poklesem metabolismu zadní cingulární kůry, oblasti mozku, o které je známo, že se v prvních stádiích Alzheimerovy choroby snižuje nejvíce“.
Naproti tomu některé metaanalýzy dokazují ochranné účinky statinů proti neurodegeneraci. Jak však někteří vědci zdůrazňují, tyto recenze analyzovaly klinické studie statinů, které původně nebyly navrženy tak, aby mapovaly kognitivní pokles.
Dalším problémem, který hrozí uživatelům statinů, je necitlivost na inzulín a riziko cukrovky 2. typu. Nedávný systematický přehled 11 epidemiologických studií s téměř 47 miliony účastníků zjistil souvislosti mezi užíváním statinů a sníženou citlivostí na inzulín a zvýšenou inzulínovou rezistencí – oba klíčové faktory pro rozvoj diabetu 2. typu.
Vědci objevili, že zvýšené riziko cukrovky souvisí s dlouhodobým užíváním statinů. Tato pozorování nebyla zjištěna ve studiích financovaných farmaceutickým průmyslem vzhledem k tomu, že mnohé testy byly zkráceny, zdůrazňuje dr. Roberts.
Neexistuje žádná odpovídající finančně silná zájmová skupina, která by mohla veřejnost adekvátně informovat o těchto otázkách, uvedla pro The Epoch Times doktora Golombová.
Chybný původ
Dominance statinů vznikla z konceptu, že vysoký cholesterol je hlavní příčinou srdečních onemocnění. Boj proti cholesterolu začal v 50. letech minulého století u vědce jménem Ancel Keys.
Keys předpokládal, že nasycené tuky ve stravě zvyšují LDL cholesterol, což podle jeho myšlenkového rámce bylo kořenem kardiovaskulární zdravotní krize v zemi. Tento koncept je slavná „hypotéza stravy a srdce“. Podle Jonnyho Bowdena, výzkumníka s doktorátem v holistické výživě a autora řady knih Keys zahájil tzv. Studii sedmi zemí (Seven Countries Study), stále vlivnou nutriční studii o stravovacích návycích a jejich dopadech na zdraví.
Studie analyzovala stravovací návyky 12 763 mužů ve věku 40 až 59 let ze sedmi zemí a zjistila, že společnosti, které jedly méně nasycených tuků ve stravě, měly menší pravděpodobnost, že budou trpět infarktem, zatímco u těch s vyšším příjmem nasycených tuků se riziko výrazně zvýšilo.
Zjištění však byla mezi nutričními vědci velmi sporná, přičemž mnoho z nich zdůrazňovalo neslučitelné údaje, zaujatost ve výběru zemí či povrchní pozorovací období. „Studie je plná chyb a zavádějících údajů,“ říká Bowden. Vyloučila například země, jako je Německo a Francie, kde byla spotřeba nasycených tuků vysoká, leč počet infarktů zůstal nízký.
Další chybou, kterou poprvé odhalila investigativní novinářka Nina Teicholzová, bylo, že Keys použil vzorky dat o stravování pouze od 3,9 procenta účastníků studie. To je méně než 500 jedinců z 12 763 zkoumaných lidí.
Teicholzová také uvedla, že Keysova nutriční pozorování řecké ortodoxní populace na Krétě byla zkreslená, vzhledem k tomu, že jedno z jeho pozorování se odehrálo během půstu. Dietní pravidla postní doby zakazují maso a mléčné výrobky – potraviny s vysokým obsahem nasycených tuků. Keysova neschopnost zapracovat postní faktor byla „pozoruhodným a nepříjemným opomenutím“, píše se v dopise z roku 2005 určenému vydavateli Public Health Nutrition.
Tyto kritiky však byly zveřejněny dlouho poté, co se hypotéza strava-srdce upevnila jako veřejná politika, napsala Teicholzová. „Od začátku tam byla obrovská zaujatost. Keys chtěl něco dokázat, místo aby otestoval hypotézu,“ poznamenal Bowden pro The Epoch Times.
Hypotéza strava-srdce se stala převládající teorií, která utváří americké nutriční směrnice, které diktují, jaké jídlo se podává ve školních, vojenských či nemocničních jídelnách. Směrnice také hrají významnou roli při vzdělávání lékařů o výživě. Podle zprávy zveřejněné v Public Health Nutrition bylo zjištěno, že devadesát pět procent členů poradního výboru pro nutriční směrnice pro roky 2020–25 je ve střetu zájmu kvůli vazbám na potravinářský a farmaceutický průmysl.
Vztah mezi nasyceným tukem a cholesterolem se zdá být mnohem jemnější než tvrzení, že jedno způsobuje druhé.
Mýtus o „špatném“ cholesterolu
Jedna překvapivá studie z roku 2017 odhalila, že lidé, kteří konzumují kokosový olej, což je z 94 procent nasycený tuk, zaznamenali pokles hladiny LDL cholesterolu, zatímco lidé, kteří konzumovali máslo (66 procent nasycených tuků) zaznamenali nárůst. Ačkoli jsou tato zjištění v rozporu s jinými, jsou příkladem složitosti tuků a cholesterolu.
Hladina LDL cholesterolu je považována za klíčový kardiovaskulární biomarker a někteří věří, že vyšší hladiny indikují vyšší míru onemocnění a úmrtnosti. V metaanalýze zahrnující 19 studií publikovaných v British Medical Journal (BMJ) však vědci zjistili, že lidé s vyšším LDL cholesterolem žili déle než jedinci s nízkou nebo normální hladinou LDL cholesterolu.
„Toto zjištění je v rozporu s hypotézou o cholesterolu,“ napsali autoři.
Dr. Uffe Ravnskov, hlavní autor studie, řekl deníku The Epoch Times: „Ačkoli si naši studii stáhlo přes čtvrt milionu čtenářů, směrnice o cholesterolu se dosud nezměnily.“ Místo zaměřování se na celkový objem LDL cholesterolu při hodnocení kardiovaskulárního rizika je klíčem k poznání rizika analýza kvality LDL cholesterolu, domnívá se Bowden.
V závislosti na velikosti částic může být LDL cholesterol velký a vznášející se nebo malý a hustý. Logicky by dávalo smysl, že větší částice LDL představují větší riziko. Ale podle nově vznikajícího výzkumu mohou menší částice poskytnout přesnější čtení rizik srdečních onemocnění, říká výzkumník.
„I když máte nízký LDL cholesterol a vysoký počet LDL částic, můžete mít větší šanci na srdeční onemocnění než někdo s přestřeleným cholesterolem, kdo má ale nízký počet LDL částic,“ míní Bowden. Protože počet částic není standardním měřením, jen málo lékařů tento marker využívá.
Menší částice LDL snadněji oxidují a mají nižší afinitu k receptorům LDL v játrech, což zase způsobuje, že místo aby se dostaly do jater, volně se vznášejí v krevním řečišti. Snadno oxidované částice bez přistávací plošiny, jakou jsou játra, jsou tím, co může způsobit poškození srdce. Tento proces má za následek zánět, který by podle dr. Robertse mohl vést k ischemické chorobě srdeční.
Osmiletá studie zveřejněná v roce 2020 zjistila, že jedinci s nejvyšším množstvím malých, hustých LDL částic měli pětinásobně zvýšené riziko srdečních onemocnění ve srovnání s lidmi s nejnižším množstvím.
Ve studii z roku 2018, která analyzovala téměř 28 000 žen, vědci zjistili, že vysoký počet LDL částic byl spojen s více než dvojnásobným rizikem onemocnění periferních tepen, zatímco objem LDL neprokázal žádnou souvislost.
Mělo by dojít k „přehodnocení směrnic doporučujících farmakologické snižování [LDL cholesterolu] u starších osob jako součást strategií prevence kardiovaskulárních onemocnění“, napsali autoři metaanalýzy, která byla publikována v BMJ.
Kdy statiny užívat?
„Lékaři byli vyškoleni tak, aby se při určení, zda pacient potřebuje statiny, spoléhali na doporučení v pokynech. Ale toto je vědecky nevhodný a paternalistický způsob, jak přistupovat k rozhodnutí. Pacienti by měli být lékařem informováni o skutečné míře pravděpodobnosti, že jim statiny prospějí,“ říká dr. Abramson.
Předepisování statinů před infarktem se nazývá primární prevence. V metaanalýze z roku 2021, která analyzovala účinky primární prevence statinů u lidí ve věku 50 až 75 let, výzkumníci nenašli žádný přínos co do míry úmrtnosti.
Přehled dosavadního výzkumu z roku 2022 uvádí, že užívání statinů pro primární prevenci přináší marginální až žádné přínosy a má významná rizika, zejména u starších dospělých. „Důraz na předepisování statinů je obzvláště matoucí vzhledem k množství možností, které mají k dispozici lékaři, kteří se snaží u svých pacientů předcházet [kardiovaskulárním onemocněním],“ napsali autoři článku, který byl publikován v časopise Atherosclerosis.
Přesto řada lékařů stále považuje statiny za užitečné pro primární prevenci v závislosti na rizikových faktorech pacienta. Nízko až středně dávkovaný generický statin spolu s ezetimibem – generickým inhibitorem absorpce cholesterolu – „mají smysl v některých případech prevence primární péče“, uvádí dr. Tom Rifai, specialista s dvojitou atestací v interní medicíně a medicíně životního stylu a klinický odborný asistent na Wayne State University.
On sám využívá kalkulačku Risk Estimator Plus pro aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění, což je hodnocení navržené American College of Cardiology, k určení, zda používat statiny u pacientů v primární péči.
Když jsou statiny předepsány po srdečním infarktu, uvádí se prodloužení mortality. Tomu se říká sekundární prevence. „U pacientů se sekundární prevencí je to jasnější,“ uvedl dr. Rifai pro The Epoch Times. „Největším rizikovým faktorem pro infarkt, je kupříkladu, že už jste jeden měli.“
Ze své praxe ví, že většina pacientů se sekundární prevencí potřebuje „alespoň skromnou dávku statinu“, samozřejmě kromě změny životního stylu, jako je úprava jídelníčku, zvýšený pohyb a skoncování s kouřením.
Nicméně i celkový ochranný přínos statinů v sekundární prevenci zůstává marginální, podle přehledu zveřejněného v British Medical Journal. Na základě dat z 11 studií, které sledovaly více než 90 000 jedinců, vědci zjistili, že statiny používané v sekundární prevenci oddalují smrt v průměru o 4,1 dne.
Pacienti, „jejichž očekávaná délka života je omezená nebo kteří mají nepříznivé účinky léčby“, by měli zvážit přerušení léčby statiny, napsali vědci. Vedlejší účinky statinů spolu s faktem, že „neřeší příčiny kardiovaskulárních onemocnění“, vedly kardiologa Jacka Wolfsona k tomu, aby se vyhnul jejich předepisování.
„Statiny snižují LDL, ale nijak významně nemění výsledky,“ uvedl doktor pro The Epoch Times.
Místo toho dávají falešný pocit bezpečí, který podle kardiologa způsobuje, že jednotlivci věří, že farmaceutický lék může vyřešit problém životního stylu.
Dr. Abramson poznamenává, že nejdůležitějším ukazatelem kardiovaskulárního rizika je, zda lidé dodržují zdravý životní styl. Solidní vědecké důkazy ukazují, že lidé provádějí a udržují zdravé změny, když se zaregistrují do intenzivních programů na úpravu životního stylu.
Když se lidé při kardiovaskulárních potížích nejprve zaměří na léčiva nebo krevní testy jako řešení těchto problémů, uniká jim to nejdůležitější. „Životní styl určuje asi 80 procent rizika,“ uzavírá dr. Abramson.
Článek vyšel původně na stránkách americké redakce Epoch Times.
