Vaše operace je považována za úspěšnou většinou chirurgů a nemocnic, pokud se probudíte a opustíte nemocnici bez vážných komplikací. Tento jednodušší přístup potřebuje zásadní změnu.
Toto je 5. část série „Co byste měli vědět o operaci“.
V této sérii se dozvíte, jak zjistit, zda je pro vás operace skutečně vhodná, jak klást ty správné otázky a jak se co nejlépe připravit i zotavit.
Vaše operace je považována za úspěšnou většinou chirurgů a nemocnic, pokud se probudíte a opustíte nemocnici bez vážných komplikací. Tento jednodušší přístup je standardem z pohledu systému a potřebuje zásadní změnu, jak uvádí recenzní článek z roku 2020 v časopise Anaesthesia, vydávaném Asociací anesteziologů.
To samozřejmě neznamená, že váš chirurg se nezajímá o to, jak se cítíte o týden, 30 dní nebo 12 měsíců po operaci. Někteří mohou sledovat vaše zotavení, zatímco jiní se už možná nikdy neozvou. Krátkozrakost je důsledkem přetíženého zdravotnického systému a komplikovaných postupů.
Samotná operace může vyvolat nové příznaky, jako jsou infekce, a dokonce i stavy způsobené samotnou operací. Například postcholecystektomický syndrom (PCS) označuje zánět žaludku a průjem, které se vyskytují až u 30 % pacientů po odstranění žlučníku.
Pacienti mohou být frustrovaní, že operace nevyřešila příznaky, kvůli nimž se dostali na operační stůl, nebo že mají nové potíže. Kromě toho některé zmatkuje přechod od jednoho lékaře k druhému, což může narušit kontinuitu péče a ohrozit jejich zotavení.
Nová studie v časopise JAMA Surgery zkoumala 345 360 pacientů s pojištěním Medicare a zjistila, že u těch, jejichž praktický lékař je kontroloval do 30 dní po propuštění z nemocnice po akutní běžné operaci, došlo k 67% snížení opětovných hospitalizací.
„Pozorná péče je klíčová pro příznivé výsledky v medicíně,“ poznamenává komentář v JAMA Surgery. „To je obzvlášť důležité pro chirurgické pacienty, u nichž jsou předoperační přípravy, kvalitní péče během hospitalizace a podpora při zotavení doma nezbytné pro optimální výsledky.“
Funkční zotavení jako cíl
Protože téměř 80 % operací je plánovaných, mají zdravotníci čas vzdělávat pacienty a společně s nimi i jejich pečovateli stanovit cíle, které mohou zlepšit zotavení. Tyto cíle by se měly zaměřovat na kvalitu života po operaci, protože úmrtnost je vzácná a tudíž povrchní cíl pacienta, jak uvádí článek v Anaesthesia.
„Když pacient přežije operaci, většina pacientů, zejména starších, by se chtěla vrátit na stejnou, pokud ne lepší, úroveň samostatnosti a funkčnosti (tedy práci, sebeobsluze a sociálnímu zapojení),“ uvedli autoři K.S. Ladha a D.N. Wijeysundera.
Například pokud operace slouží ke zmírnění silné artritidy velkých kloubů, mělo by to být klíčovým měřítkem – kromě toho, že pacient nezažije žádné nežádoucí příhody spojené s operací.
Zde to začíná být trochu komplikované. Autoři tvrdí, že systém není navržen tak, aby zohledňoval pozdější komplikace, které je těžké oddělit od jiných možných příčin. Řada faktorů, na které chirurg nemá vliv, může ovlivnit rehabilitaci pacientů. Navíc sama operace je komplikací, protože poškození tkání může narušit pooperační funkčnost pacientů.
„Z tohoto pohledu je důležité pochopit, že operace může mít škodlivé účinky i při absenci zjevných komplikací,“ napsali Ladha a Wijeysundera.
Anesteziolog doktor Anthony Kaveh popisuje operaci jako kontrolované trauma.
„Operace ničí tkáně vašeho těla,“ řekl doktor Kaveh pro The Epoch Times. „Vaše tělo je musí regenerovat, a to vyžaduje energii. Potřebujete výživu.“
Čím jsou pacienti fyzicky, nutričně a psychicky fitější, tím více mohou očekávat lepší výsledky operací, dodal. Některé nemocnice vytvářejí předoperační programy, aby tento problém řešily, ale obecně chybí vzdělávání pacientů v této oblasti.
Upřednostnění funkčnosti před zásahy
Nemocnice obvykle přikládají největší váhu metrikám, jako je délka hospitalizace a opětovné přijetí, což nabízí omezenou perspektivu. Samotná operace může vést k dlouhodobé nebo trvalé ztrátě samostatnosti a invaliditě, zejména u starších dospělých. Přibližně polovina z 250 dospělých starších 70 let uvedla ztrátu funkčnosti, která přetrvala i rok po operaci, podle studie v Annals of Surgery. Efekt byl výraznější u těch, kteří měli jakoukoli formu invalidity před operací.
I u skupiny s mírnou invaliditou se rychle zotavilo pouze přibližně 10 % pacientů, zatímco ti, kteří byli středně nebo těžce postiženi, nezaznamenali žádné rychlé zlepšení funkčnosti po operaci. Výsledky byly lepší u těch, kteří podstoupili plánované operace oproti akutním zákrokům, a zotavení přinášelo postupné, ale často částečné zlepšení pro většinu.
Zajímavé je, že rozhovory se 226 Američany staršími 60 let ukázaly, že vážné funkční nebo kognitivní oslabení by mělo váhu při rozhodování o operaci. Téměř všichni by přijali riziko málo invazivních zákroků, ale pouze 11,2 % by zvolilo léčbu, která by výrazně zasahovala do jejich kvality života.
Autoři této zprávy v New England Journal of Medicine uvedli, že tyto názory si zaslouží zvláštní pozornost, která může být v mnoha chirurgických konzultacích opomíjena. Jinými slovy, pacienti nejsou informováni o rizicích.
Naděje v rozšířených cestách zotavení
Je možné, že až 25 % všech pacientů po operaci, kteří trpí pooperačními komplikacemi, může také zažít určitou úroveň lítosti nad operací, ne-li zklamání. Pacienti v této skupině mohou mít vážné nové zdravotní problémy, které v nejhorším případě mohou vést až k úmrtí. Tyto případy nevyhnutelně zvyšují i náklady na zdravotní péči.
Taková statistika vedla v roce 1997 v severní Evropě k podpoře zavádění programů zlepšeného zotavení po operaci. V USA se tyto programy nazývají rozšířené cesty zotavení (ERP) a některé nemocnice je začínají zavádět například u operací tlustého a tenkého střeva pomocí týmově řízeného postupu s kontrolním seznamem.
Tyto osvědčené postupy kladou důraz na zmírnění bolesti, brzkou pohybovou aktivitu, dostatečnou výživu a hydrataci a aktivní účast pacienta. Výzkumy podporují každý z těchto bodů pro zlepšení výsledků u pacientů.
Zdravotnické organizace celosvětově chválí ERP, které se od té doby rozšířily i na další laparoskopické zákroky. Nemocnice však mají potíže s jejich praktickým zavedením a neexistuje žádná regulativní povinnost.
Byrokracie zotavení po operaci
Studie 151 nemocnic, které využívají ERP u operací tlustého a tenkého střeva, zjistila, že 85 % z nich má problémy s dodržováním těchto programů. Mezi důvody patří zakořeněné dogmata, nedostatek personálu, časová tíseň, odpor pacientů a neschopnost tyto postupy zjednodušit.
„Myslím, že tahle práce může být někdy docela nevděčná… můžete přivést koně k vodě, ale nemůžete ho donutit pít. A někdy se to tak cítí,“ uvedl jeden klinik v průzkumném článku shromažďujícím názory na ERP.
Průměrně 151 nemocnic, které tyto programy zkoušely, implementovalo jednotlivé komponenty ERP méně než 70 % času, podle časopisu Journal of the American College of Surgeons (ACS).
„Myslím, že tyto zjištění naznačují, že existuje významná příležitost k zlepšení dodržování rozšířených programů zotavení a tím i k zlepšení výsledků u pacientů, protože předchozí studie ukázaly, že vysoké dodržování vede k lepším výsledkům,“ uvedl doktor Tejen Shah, hlavní autor studie, v prohlášení pro ACS.
Časté chyby při zotavení
I když jejich nemocnice nepoužívá rozšířené cesty zotavení (ERP), mohou pacienti a pečující najít užitečné porozumět, co tyto programy nabízejí. Společnost amerických gastroenterologických a endoskopických chirurgů (SAGES) vytvořila model ERP s doporučeními zaměřenými na zlepšení péče před i po operaci. Mezi tyto koncepty patří několik častých chyb, které přispívají k problémům:
1. Nepřipravení pacienti mají nižší spokojenost a horší výsledky
Vzdělávání pacientů je klíčové pro zotavení po operaci a chirurgové by měli začít pacienty připravovat na jejich vlastní zotavení ještě před přijetím do nemocnice a i po propuštění.
Podle SAGES může pouhé informování zkrátit pobyt v nemocnici, snížit potřebu léků proti bolesti a zvýšit spokojenost pacientů. Očekávání týkající se dne operace, milníky zotavení a další informace by měly být k dispozici ve formě slovní, písemné i obrazové vzdělávací podpory.
„Úroveň gramotnosti v oblasti zdraví populace je obecně nízká a materiály by měly používat jednoduchý jazyk a obrázky,“ podle SAGES.
Zmírnění obav pacientů před operací může urychlit zotavení. Psychoneuroimunologie – studie vlivu mysli na zdraví – ukazuje, že stres může zpomalit hojení ran a neriešená bolest narušuje endokrinní a imunitní funkce. Pacienti a pečující mohou aktivně klást tolik otázek, kolik je potřeba, aby se cítili připravení.
2. Prodloužené půstění může zvyšovat komplikace
Dogma, že pacienti by měli před operací až 24 hodin vynechat jídlo a pití, přetrvává navzdory důkazům, které to vyvracejí. Pacientům se často říká, aby po půlnoci nic nejedli ani nepili, aby se snížilo riziko aspirace při zavedení anestézie. Tento prodloužený čas bez výživy nebo hydratace může být obzvlášť stresující pro ty, jejichž operace jsou naplánovány na pozdější hodiny dne. Protokol ERP od SAGES uvádí, že je nejlepší přestat přijímat tekutiny ústy dvě hodiny před operací, což může pomoci snížit úzkost, hlad a žízeň u čekajících pacientů.
Pokud pacienti netrpí potížemi s polykáním, zúžením jícnu nebo gastroparesou, Americká společnost anesteziologů (ASA) doporučuje šestihodinový půst na pevná jídla a dvouhodinový půst na čiré tekutiny.
Pacienti, kteří se vyhnou prodlouženému půstu, mají méně nedostatků, které by bylo třeba řešit během operace. Tělo potřebuje jídlo a vodu, a zajištění potřebné výživy může podle výzkumů snížit pooperační komplikace.
3. Pobyt na lůžku vede k delšímu pobytu v nemocnici
Pacienti opouštějí nemocnici rychleji, když mohou po operaci trávit čas mimo postel a zapojit se do fyzické aktivity. SAGES uvedlo, že důkazy o přesném množství pohybu chybějí. Jeho protokol trvá na tom, aby pacienti jedli všechna jídla sedíc mimo lůžko a procházeli se po chodbě alespoň třikrát.
Je velmi běžné, že někdo po operaci chce sedět a odpočívat, ale měl by se zaměřit na návrat k normální funkci, podle doktora Matta Hatche, anesteziologa a místopředsedy komise ASA pro komunikaci.
„Zejména ve světě ortopedie je nejlepší, co mohou pro svůj nový kloub udělat, vstát a pohybovat se,“ řekl pro The Epoch Times. „Jak stárneme a jsme stále nezdravější a orgánové systémy nemusí fungovat tak, jak kdysi v mládí, snažit se rozhýbat svaly, používat mysl, číst, vstávat a chodit, to je to nejlepší, co můžete udělat.“
Ležení v posteli znamená, že pacienti nedýchají tak hluboko ani nepumpují tolik krve, což může brzdit celkové zotavení a bránit jim v běžných činnostech, podle studie z roku 1997 v Medicine and Science in Sports and Exercise.
4. Špatné řízení akutní bolesti může vést ke chronické bolesti
Sebehlášené škály bolesti – standard pro měření a zmírňování utrpení – byly kritizovány za to, že přispívají k opiátové epidemii a nárůstu předávkování sedativy.
Přesto podle studie z roku 2021 v Frontiers in Psychology byly škály bolesti prokázány jako platné, snadno použitelné a spolehlivé. Studie také uvádí, že někteří pacienti bolest podceňují z finančních důvodů nebo kvůli obavám, jak to ovlivní ostatní.
Klíčovou součástí ERP je povzbuzení lékařů, aby se vyhýbali opioidům při hledání optimálního řízení bolesti. Důraz je kladen na udržení skóre bolesti na úrovni čtyř nebo nižší na škále od 0 do 10. Většina pooperačních léků je nesteroidní antiflogistikum, například paracetamol. Opioidy se mají podávat pouze tehdy, když skóre bolesti přesáhne čtyři.
ERP od SAGES rovněž vyzývá k vyhnutí se dlouhodobě působícím benzodiazepinům během operace. Tyto léky jsou navrženy tak, aby zpomalily nervový systém a měly amnestický účinek, ale mohou mít nebezpečné vedlejší účinky a vést k závislosti.
Místo toho se doporučují krátce působící látky ke snížení úzkosti při zavedení anestézie nebo při vkládání epidurálů, které blokují citlivost v různých částech těla. Použití vhodné anestetické techniky může minimalizovat pooperační komplikace, včetně snížení bolesti, nevolnosti a zvracení.
Další věci, na které je třeba pamatovat
Pacienti mohou předcházet některým komplikacím i plánováním praktických opatření, která nejsou součástí protokolů ERP nemocnic. Některé pojišťovny nabízejí manažery péče, kteří pomáhají koordinovat další pomoc.
Například vaše pojišťovna může hradit trvalé zdravotnické pomůcky – věci, jako jsou invalidní vozíky, chodítka nebo nočníky. Pokud jsou doporučeny rampy pro invalidní vozíky, madla nebo jiné trvalé úpravy, některé pojišťovny mohou nabídnout finanční náhradu prostřednictvím flexibilních výdajových nebo zdravotních spořicích účtů.
Můžete si také předem naplánovat pečovatele, který vám pomůže s praktickými záležitostmi, jako jsou nákupy a příprava jídel, vyzvednutí léků na předpis, placení účtů nebo domácí práce.
Plánování péče o praktické potřeby může pomoci zmírnit úzkost a deprese, což nejsou neobvyklé komplikace po operaci.
Příznaky se liší, ale kdykoli zasahují do každodenních aktivit nebo vztahů, mohou být důvodem k obavám. Bolest, komplikace, omezená pohyblivost, finanční zátěž a izolace jsou faktory, které k tomu přispívají.
Důkladné předoperační prověření může pomoci identifikovat osoby ohrožené a zlepšit sledování pacientů po operaci. Doktor Kaveh doporučil, aby pacienti ihned informovali lékaře, pokud zaznamenají jakékoli změny ve svém duševním zdraví.
„Deprese se po operaci může zhoršit z různých důvodů. Možná nepracujete. Možná jste pod finančním tlakem. Možná si nemůžete sám vařit. Můžete přibrat na váze. Všechny tyto věci se mohou stát a poškodit náš psychický stav,“ uvedl.
Integrační nástroje
Konečně byste mohli také zvážit podporu zotavení pomocí doplňkových nástrojů, jako jsou nutraceutika a různé praktiky posilující imunitu a detoxikaci.
Doktor Hatch uvedl, že je nejlepší také informovat své lékaře o tom, co děláte, protože některé přírodní prostředky interagují s léky. Řekl, že lékaři vám mohou také představit osvědčené nástroje pro zotavení, o kterých jste dosud neslyšeli.
Doktor Jeff Hubbard, holistický praktik, řekl pro Epoch Times, že přidání iontových nožních lázní, intravenózní vitaminové terapie, saunování, fotobiomodulace a lázní s Epsomovou solí může být po operaci také užitečné.
„Jsem jen velkým zastáncem pravidelné detoxikace, abych dostal tělo zpět na nulu. To je pro mě optimální zdraví,“ řekl.
Příště:
Část 7 – Mlčení o chirurgických chybách ohrožuje pacienty, tvrdí odborníci
Jaké možnosti máte, pokud vás operace poškodí?
–ete–
