Anestezie: Méně známý vedlejší účinek, který může ovlivnit mysl

Toto je 7. část série „Co byste měli vědět o operaci“.

V této sérii se dozvíte, jak zjistit, zda je pro vás operace skutečně vhodná, jak klást ty správné otázky a jak se co nejlépe připravit i zotavit.

Pokud je vám více než 65 let, existuje značné riziko, že se po operaci probudíte jako mírně odlišná osoba. Studie ukazují, že alespoň čtvrtina, a možná až polovina této populace trpí pooperačním deliriem – závažným zdravotním stavem, který způsobuje náhlé změny v myšlení a chování.

Není jasné, zda je na vině spíše stres a trauma spojené s operací, nebo přetrvávající účinky anestezie, ale vědci identifikovali několik rizikových faktorů, které mohou pomoci určit, kdo je k tomuto stavu náchylnější.

Delirium je nejčastější pooperační komplikací. Až donedávna se mu nevěnovala dostatečná pozornost, avšak odborníci se domnívají, že mu lze často předejít a že si zaslouží důkladnější výzkum, protože může vést k dlouhodobým či trvalým neuropsychiatrickým problémům.

Rostoucí obavy

Delirium lze snadno zaměnit za řadu primárních psychiatrických poruch, protože jeho příznaky se překrývají s projevy demence, deprese nebo psychózy. Symptomy se navíc mohou u jednotlivých pacientů lišit a měnit se v čase.

Přehledová studie publikovaná v JAMA zjistila, že až 65 procent pacientů starších 65 let zažívá delirium po nekardiální operaci a u 10 procent dochází k dlouhodobému kognitivnímu poklesu. Delirium může vést k delší hospitalizaci, vyššímu počtu dní na umělé plicní ventilaci a zhoršení funkčního stavu. I po propuštění z nemocnice se mohou zhoršit funkční i psychické schopnosti pacienta, což zvyšuje riziko progresivního kognitivního úpadku, demence a úmrtí.

Podle studie publikované začátkem tohoto roku v JAMA Internal Medicine bylo pooperační delirium spojeno se 40procentním zrychlením kognitivního poklesu u 560 starších pacientů, kteří byli sledováni po dobu 72 měsíců po plánovaném chirurgickém zákroku.

Globální rada pro zdraví mozku (Global Council on Brain Health) varovala, že delirium by mělo být považováno za lékařskou pohotovost. Ve své zprávě z roku 2020 o ochraně zdraví mozku během nemoci či operace uvádí, že delirium a s ním spojené komplikace stojí Spojené státy odhadem 164 miliard dolarů ročně.

Navzdory tomu je povědomí o deliriu mezi veřejností i odborníky nízké. V průzkumu mezi 1 737 anesteziology pouze asi čtvrtina uvedla, že rutinně probírá s pacienty riziko pooperačního deliria nebo jiných kognitivních poruch.

S rostoucím povědomím o tomto problému roste i snaha o ochranu pacientů.

„Hlavním problémem je, jak zajistit, aby se babička probudila po operaci taková, jakou ji známe,“ řekl anesteziolog dr. Anthony Kaveh z Kalifornie pro Epoch Times. „Nevíme, jak tomu zabránit. Víme však o několika faktorech, které mohou pomoci předpovědět, kdo se probudí s mírně změněným vědomím na delší dobu – nebo dokonce po zbytek života. A to je dost děsivé, protože nikdo nechce trvale žít v mentální mlze.“

Rizikové faktory pooperačního deliria

Mnoho pacientů, kteří po operaci trpí deliriem, již před zákrokem mělo nediagnostikované kognitivní poruchy. Existuje však i řada dalších známých rizikových faktorů.

„S přibývajícím věkem dochází k řadě změn v lidském mozku, což vede ke snížení odolnosti pacienta vůči perioperačnímu stresu, a tím k vyšší náchylnosti starších dospělých k perioperačním neurokognitivním poruchám,“ napsali autoři přehledové studie publikované v roce 2022 v časopise Anesthesia & Analgesia.

Termín perioperační označuje období těsně před operací, během ní a po ní.

Užívání opioidů, včetně jejich podávání jako součásti anestetické směsi, je jedním z faktorů spojených s pooperačním deliriem. (delightfully_chaotic_me / Envato)

Jedním ze známých faktorů přispívajících k deliriu je užívání opioidů – běžně podávaných k tlumení bolesti během operace jako součást anestetické směsi i po zákroku ke zmírnění pooperační bolesti. Tento problém je paradoxní, protože neléčená silná bolest během a po operaci také zvyšuje riziko deliria.

Přehledová studie publikovaná v roce 2017 v časopise Drugs and Aging zkoumala šest studií hodnotících osm různých opioidů a zjistila, že žádný z nich není výrazně bezpečnější než ostatní, pokud jde o snížení rizika deliria.

Riziko dále zvyšují nekontrolovatelné faktory, jako je věk a typ operace. Podle Americké lékařské asociace (AMA) jsou ohroženi zejména lidé starší 60 let a ti, kteří podstupují ortopedické nebo kardiochirurgické zákroky – tyto operace totiž obvykle vyžadují delší dobu sedace než plánované zákroky.

Dalšími rizikovými faktory pro vznik deliria jsou špatný kognitivní stav, křehkost, podvýživa, porucha spojená s užíváním alkoholu, deprese, neléčená cukrovka a další souběžné zdravotní potíže (komorbidity). Screening může chirurgům a anesteziologům pomoci určit, kteří pacienti by mohli mít prospěch z prehabilitace – tedy přípravy před operací ke snížení rizika deliria.

Jak souvisí delirium s anestezií?

Delirium se častěji vyskytuje u pacientů, kteří užívají více různých léků. Chirurgické zákroky téměř vždy zahrnují anestetika podávaná spolu s léky proti bolesti a preventivními antibiotiky. Řada studií se snažila pochopit vliv anestezie na vznik deliria.

„Není to něco, co bychom měli brát na lehkou váhu. Rizika mohou být závažná, protože zasahujeme do fungování mnoha orgánových systémů.“

— Dr. Matt Hatch, anesteziolog

„Nejde o nic, co bychom měli brát na lehkou váhu. Rizika mohou být závažná, protože zasahujeme do fungování mnoha tělesných systémů,“ řekl pro Epoch Times anesteziolog dr. Matt Hatch, místopředseda výboru pro komunikaci Americké společnosti anesteziologů.

Bylo prokázáno, že anestetické léky jsou pro svůj účel považovány za bezpečné – udržují pacienty naživu a během operace nevědomé. Nicméně jejich použití přináší určitá rizika, která jsou ovlivněna křehkostí lidské mysli, zdravotním stavem pacienta a dalšími faktory.

„Minimalizace rizik spojených s anestezií u staršího mozku je něco, co mě znepokojuje, zejména když pečuji o starší pacienty ve věku od osmdesáti do devadesáti let, a občas i o pacienty, kterým je sto let,“ uvedl dr. Hatch.

Větší studie s delším obdobím sledování naznačují, že celková anestezie přináší inherentní riziko pooperačního deliria, zatímco některé menší studie s kratší dobou sledování tuto souvislost nenacházejí.

Například metaanalýza publikovaná v roce 2022, která zahrnovala 18 studií, zjistila, že regionální anestezie snížila relativní riziko deliria o 53 procent ve srovnání se systémovou nebo celkovou anestezií. Tato analýza byla zveřejněna v časopise Italské společnosti anesteziologie.

Naopak randomizovaná klinická studie s 950 pacienty publikovaná ve stejném roce neprokázala významný rozdíl v četnosti deliria po operaci kyčle u pacientů, kteří podstoupili regionální anestezii, oproti těm, kterým byla podána celková anestezie.

Různé studie přinášejí protichůdné výsledky, což naznačuje, že na vznik deliria může mít vliv spíše množství nebo typ sedace než samotná anestezie.

Randomizovaná klinická studie zahrnující 655 rizikových pacientů podstupujících velký chirurgický zákrok zjistila, že pacienti pod lehkou anestezií měli nižší výskyt pooperačního deliria než pacienti v hluboké anestezii. Tito pacienti byli sledováni po dobu jednoho roku. Výsledky byly publikovány v roce 2021 v British Journal of Anaesthesia.

Menší studie publikovaná v Anesthesiology v roce 2021 se zaměřila na výskyt pooperačního deliria u pacientů, kteří podstoupili lumbální fúzi (operaci páteře). Pacienti byli sledováni v prvních dnech po operaci, ale nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi těmi, kteří podstoupili celkovou anestezii, a těmi, kterým byla podána cílená sedace. Nebyl však proveden dlouhodobý následný výzkum.

Některé studie se zaměřily na konkrétní léky. Dexmedetomidin, silné sedativum snižující potřebu dalších anestetik, vykázal nižší výskyt pooperačního deliria než propofol ve studii zahrnující 732 zdravých starších pacientů podstupujících ortopedickou operaci dolních končetin. Mechanismus účinku propofolu přitom zůstává dosud málo pochopený. Výsledky byly zveřejněny v roce 2023 v Anesthesiology.

Riziko celkové anestezie

Schopnost pacienta zvládnout operaci úzce souvisí s jeho rezervou, vysvětluje dr. Anthony Kaveh, anesteziolog s výcvikem na Stanfordu a Harvardu, který se specializuje na integrativní medicínu. Rezervu popisuje jako „dodatečnou kapacitu“, která umožňuje pacientovi zvládnout kolísání krevního oběhu, poškození tkání a další traumata.

„Doslova vypínáme žárovky v mozku a centrálním nervovém systému. Není to jen spánek.“

— Dr. Anthony Kaveh, anesteziolog

Rezervu lze zlepšit správnou výživou, fyzickou kondicí a pozitivními psychosociálními faktory. Zatímco například srdeční rezervu lze testovat, dr. Kaveh upozorňuje, že kognitivní rezervu je mnohem složitější měřit. To znamená, že je obtížné přesně určit, jak vysoké je riziko pooperačního deliria u konkrétního pacienta po podání anestezie.

Mnoho lidí si myslí, že anestezie znamená pouze „uspání“, ale její účinek je mnohem hlubší.

„Doslova vypínáme žárovky v mozku a centrálním nervovém systému. Není to jen spánek,“ říká dr. Kaveh. „Pokud bychom pacientovi připojili elektrody na hlavu, vzorec EEG (elektroencefalogramu) by se nepodobal spánku. Je spíše podobný kómatu.“

65 % pacientů starších 65 let zažívá delirium po nekardiální operaci.

Anesteziologové se při neurgentních operacích spoléhají na předoperační vyšetření, které se svou komplexností může podobat první návštěvě u nového praktického lékaře. Potřebují znát kompletní zdravotní anamnézu pacienta, včetně užívaných léků a doplňků stravy, fyzického stavu, předchozích operací, diagnóz, stravovacích návyků, fyzické aktivity, užívání návykových látek a – možná nejdůležitěji – celkové úrovně úzkosti i jejího vztahu k plánovanému zákroku.

Všechny tyto faktory určují typy a dávky anestetik podávaných během zákroku – kombinaci plynů a léků, které snižují bolest, udržují tělo v kómatu, pomáhají předcházet pooperačnímu deliriu a mohou vyvolat dočasnou amnézii.

Každý pacient dostává jedinečnou kombinaci anestetik, což z anestezii činí individuálně přizpůsobený proces závislý na řadě proměnných.

Musíme pracovat v určitém spektru. Proto studujeme tolik let – abychom znali bezpečné dávky, uměli správně reagovat a udrželi tělo v rovnováze tak, aby se na konci operace bezpečně probudilo,“ říká dr. Kaveh.

Skutečnost je taková, že pacienti, kteří nejsou v optimální psychické kondici, čelí vyššímu riziku komplikací. Často je to proto, že užívají léky na předpis nebo nelegální látky – nejčastěji marihuanu – ke zvládání úzkosti. Ta však může zvýšit jejich potřebu anestetik, upozorňuje dr. Kaveh.

„Čím je centrální nervový systém aktivnější a napjatější, tím více anestezie je potřeba,“ dodává. Některé studie naznačují, že lidé s vyšší mírou stresu a úzkosti vyžadují vyšší dávky anestetik.

Jak chránit svůj mozek

Globální rada pro zdraví mozku (Global Council on Brain Health) ve své zprávě uvádí desítky opatření, která mohou pacienti i jejich pečovatelé podniknout ke snížení rizik – včetně toho, že budou upřímní ohledně své úrovně úzkosti.

Dr. Anthony Kaveh vytvořil na YouTube rozsáhlou knihovnu populárních videí, která pomáhají demystifikovat anestezii. V jednom z nich například popisuje případ pacienta, který využil hypnózu jako doplněk k mikrodávce anestetik. Dokonce i techniky, jako jsou pozitivní afirmace, mohou pomoci zmírnit úzkost. Dr. Kaveh ve svých videích ukazuje také dechová cvičení, která mají přímý vliv na srdeční frekvenci.

Dr. Matt Hatch dodává, že pacienti, kteří si osvojí pozitivní myšlení a využívají vizualizační techniky, mohou snížit svou potřebu léků – včetně množství anestezie, které během operace vyžadují.

Další užitečná doporučení zahrnují přinést si do nemocnice známé předměty z domova, například naslouchátka, brýle, zubní protézy a všechny užívané léky a doplňky stravy. Důležité je také dbát na vyváženou stravu, pravidelný pobyt na slunci, kvalitní spánek a co nejrychlejší návrat k běžné denní rutině.

Stále více odborníků a chirurgů si také uvědomuje význam kognitivní rehabilitace po operaci. Stejně jako jsou pacienti po ortopedických a jiných operacích povzbuzováni k pohybu co nejdříve po zákroku, existují důkazy, že luštění křížovek a další aktivity zaměřené na trénink mozku mohou pomoci předcházet deliriu, uvedl dr. Matt Hatch.

„Většina těchto opatření nevyžaduje žádná rizika, vysoké náklady ani léky,“ říká dr. Anthony Kaveh. „Jde jen o to, aby se s pacienty zacházelo lidsky a důstojně. Pokud to můžeme udělat pro pacienty po operaci, zejména ty ohrožené, a pokud se jejich rodina aktivně zapojí, můžeme výrazně snížit emoční zátěž, kterou operace přináší.“

Ukazuje se, že spánek a podpora blízkých jsou dva zásadní faktory prevence deliria. V nemocnicích jsou však pacienti často budeni kvůli podávání léků a různé zvuky přístrojů mohou narušovat jejich odpočinek.

Podle článku v časopise Anesthesia & Analgesia je minimalizace poruch spánku klíčová, zejména pro pacienty, kteří zůstávají po operaci hospitalizováni.

„Toto je obzvláště důležité u starších pacientů, pro které jsou regenerační vlastnosti přirozeného spánku klíčovou součástí jejich zotavení. Důležité je také zapojení rodiny a sociální podpora, které by měly být posíleny již v předoperačním období,“ uvádí studie.

Detoxikace po anestezii

Rosia Parrishová, lékařka naturopatie, uvedla, že přirozená rizika a vedlejší účinky anestezie lze zmírnit posílením antioxidační kapacity organismu jak před operací, tak po ní.

„Anestezie snižuje hladinu glutathionu, což je klíčový antioxidant chránící buňky před oxidačním stresem. Jeho snížené množství může oslabit schopnost těla se po operaci hojit,“ uvedla Parrishová v e-mailu pro Epoch Times.

Pokles glutathionu podle ní oslabuje imunitní systém a způsobuje svalovou slabost, bolesti kloubů, kognitivní problémy, jako je mozková mlha, potíže se soustředěním a poruchy paměti. Způsobuje také únavu a nedostatek energie v důsledku poškození buněk a může zhoršovat psychické potíže, protože hraje roli v regulaci neurotransmiterů, což vede k úzkosti a depresi.

Navrhla řadu doporučení, která mohou podpořit detoxikaci organismu po anestezii, včetně doplňků stravy, jako jsou ostropestřec mariánský, N-acetylcystein, kurkumin, glutathion, vitamín C, kořen pampelišky, chlorella, spirulina, kořen lopuchu, kopřiva, koriandr, zázvor a zelený čaj.

Podle dr. Kaveha je nejlepší způsob detoxikace po anestezii být již před operací v dobrém zdravotním stavu, aby tělo nevyžadovalo vysoké dávky léků.

Dr. Hatch však upozorňuje, že je důležité konzultovat užívání doplňků stravy s lékařem nebo anesteziologem, protože některé z nich mohou ovlivnit účinnost předepsaných léků. Dodává, že ve většině případů není detoxikace po operaci nutná, zejména pokud pacient nemá problémy s játry nebo ledvinami, které by mohly zpomalit vylučování léků z těla.

„Neexistuje žádná zázračná pilulka, která by z těla okamžitě odstranila anestezii,“ říká dr. Hatch.

Další čtení: Co víme o deliriu?

Na základě dostupných důkazů a výzkumů sestavila Globální rada pro zdraví mozku několik zásadních faktů o deliriu:

• Delirium může přicházet a odcházet a jeho projevy se mohou během hodin či dnů výrazně měnit.
• Může trvat několik dní, týdnů nebo se stát trvalým stavem.
• Nejčastěji se vyskytuje v zdravotnickém prostředí, obvykle po úrazu, nemoci, operaci, dehydrataci, infekci nebo změně medikace.
• Často je přehlíženo, špatně diagnostikováno nebo nesprávně léčeno.
• Mnoho zdravotníků si není vědomo jeho rizik.
• Může být příznakem jiných zdravotních problémů.
• Delirium zvyšuje riziko pádů, prodloužené hospitalizace a ztráty soběstačnosti.
• Mezi rizikové faktory patří zhoršený sluch či zrak, křehkost, chronická onemocnění, užívání alkoholu nebo drog a podávání opioidů.

Příště: Je operace, o které přemýšlíte, skutečně nutná?

Čtyři různí chirurgové doporučili Jaredu Lichtinovi operaci zad. Během fyzioterapie se však setkal s pacienty, kteří podstoupili stejný zákrok a litovali ho, protože jejich stav se po operaci ještě zhoršil…

–ete–