Anestezie: méně známý vedlejší účinek, který může změnit mysl

Pokud je vám více než 65 let, existuje značné riziko, že se po operaci probudíte tak trochu jako jiný člověk. Studie ukazují, že minimálně čtvrtina a možná až polovina této věkové skupiny trpí pooperačním deliriem – závažným zdravotním stavem, který způsobuje nenadálé změny myšlení a chování.

Není jasné, zda je na vině spíše stres a trauma z operace samotné, nebo přetrvávající účinky anestezie, ale vědci zjistili několik rizikových faktorů, které pomáhají určit, u koho je pravděpodobnost výskytu tohoto onemocnění vyšší.

Delirium je nejčastější komplikací při operaci. Až donedávna nebylo bráno příliš vážně. Vědci se však domnívají, že se mu lze často vyhnout a že je třeba ho více studovat vzhledem k jeho souvislosti s dlouhodobými a trvalými neuropsychotickými problémy.

Rostoucí obavy

Delirium lze snadno zaměnit za řadu primárních psychiatrických poruch, protože jeho příznaky jsou také přítomny u stavů, jako je demence, deprese a psychóza. Příznaky mohou také kolísat u jednotlivých pacientů i v průběhu času.

V přehledu časopisu JAMA se uvádí, že až 65 % pacientů ve věku 65 let a starších trpí po nekardiologické operaci deliriem, přičemž u 10 % dochází k dlouhodobému zhoršení kognitivních funkcí. Delirium může vést k delší hospitalizaci, delšímu počtu dnů s mechanickou ventilací a zhoršení funkcí. I po propuštění se může funkční a psychický stav zhoršit, přičemž se zvyšuje riziko progresivního kognitivního poklesu, demence a úmrtí.

Podle studie publikované letos v časopise JAMA Internal Medicine bylo pooperační delirium spojeno se 40% urychlením poklesu kognitivních funkcí u 560 starších pacientů, kteří byli sledováni po dobu 72 měsíců po plánované operaci.

Světová rada pro zdraví mozku varovala, že delirium by mělo být považováno za stav zdravotní pohotovosti. Ve své zprávě o zachování zdraví mozku během nemoci nebo operace v roce 2020 uvádí, že delirium a s ním spojené komplikace stojí ve Spojených státech každoročně odhadem 164 miliard dolarů.

Málokdo je však s deliriem obeznámen nebo ví, že mu lze předcházet. V průzkumu mezi 1737 anesteziology uvedla pouze čtvrtina z nich, že se svými pacienty běžně diskutuje o riziku pooperačního deliria nebo jiných kognitivních poruchách.

S rostoucím povědomím o této problematice roste i zájem o to, jak pacienty chránit.

„Jak se může babička po tomto pooperačním kognitivním deficitu probudit do normálního života, je velkým problémem,“ řekl kalifornský anesteziolog Dr. Anthony Kaveh deníku The Epoch Times. „Nevíme, jak tomu zabránit. Známe ale několik proměnných, které jsou užitečné pro předpověď toho, kdo by se mohl probudit trochu narušený na delší dobu – nebo do konce života – což je dost děsivé, protože nikdo nechce být trvale zmatený.“

Rizikové faktory pooperačního deliria

V mnoha případech mají osoby, které po operaci trpí deliriem, před operací nediagnostikované kognitivní poruchy. Existuje však mnoho dalších známých rizikových faktorů.

„Jak stárneme, dochází v lidském mozku k řadě změn, v jejichž důsledku je pacient méně odolný vůči perioperačnímu stresu, takže starší dospělí jsou náchylnější k … perioperačním neurokognitivním poruchám,“ napsali autoři přehledu výzkumu publikovaného v časopise Anesthesia & Analgesia v roce 2022.

Perioperačním obdobím se rozumí doba těsně před operací, během a po ní.

Jednou ze známých příčin deliria je užití opioidů, které se běžně podávají ke snížení bolesti během operace jako součást anestetické směsi a po operaci při přetrvávající bolesti. Záhadou je, že nezvládnutá vysoká míra bolesti během operace a po ní také zvyšuje riziko deliria.

Přehled publikovaný v roce 2017 v časopise Drugs and Aging se zabýval šesti studiemi hodnotícími užívání osmi různých opioidů a zjistil, že žádný opioid není bezpečnější než ty druhé, pokud jde o snížení rizika deliria.

Rizika komplikují i neovlivnitelné faktory, jako je věk a typ operace. Podle AMA jsou náchylnější osoby starší 60 let a ty, které podstupují ortopedické nebo kardiochirurgické operace, jež vyžadují delší dobu podávání sedativ než běžné zákroky.

Mezi další rizikové faktory deliria patří špatná rozpoznávací schopnost, křehkost, špatná výživa, poruchy způsobené užíváním alkoholu, deprese, nezvládnutý diabetes a souběh více nemocí. Vyšetření může chirurgům a anesteziologům pomoci určit, kteří pacienti mohou potřebovat preventivní rehabilitaci před operací, aby se u nich snížilo riziko deliria.

Co má delirium společného s anestezií?

Delirium je častější u pacientů, kteří užívají více léků. Operace téměř vždy zahrnují anestetické léky kromě ostatních léků, které mohou být podávány na bolest, a také preventivních antibiotik. Úlohu anestezie se snažila pochopit řada studií.

„Není to nic, co by se mělo brát na lehkou váhu. Rizika mohou být vážná, protože narážíme na všechny orgánové systémy,“ řekl pro Epoch Times dr. Matt Hatch, anesteziolog a místopředseda výboru pro komunikaci Americké společnosti anesteziologů.

Bylo prokázáno, že anestetika jsou bezpečná pro to, co dělají: udržují při životě pacienty, kteří nejsou během operace při vědomí. Přesto s nimi jsou spojena rizika, která jsou mimo jiné komplikována křehkostí lidské mysli a zdravotním stavem.

„Snaha minimalizovat rizika anestezie pro mozek starších lidí je něco, co mi dělá starosti, zejména proto, že se starám o starší pacienty ve věku od 75 až do 100 let,“ říká dr. Hatch.

Rozsáhlejší studie s delší dobou sledování naznačují, že při použití celkové anestezie existuje přirozené riziko pooperačního deliria, ačkoli některé menší studie s kratší dobou sledování tuto souvislost nezjistily.

Například meta-analýza publikovaná v roce 2022 zkoumala 18 studií a zjistila, že lokální anestezie snižuje riziko deliria o 53 % ve srovnání s použitím celkové anestezie nebo systémové anestezie. Analýza byla publikována v časopise Italské anesteziologické společnosti.

Mezitím randomizovaná klinická studie na 950 pacientech publikovaná v témže roce neprokázala žádný významný rozdíl v rozvoji deliria po operaci kyčle u pacientů, kterým byla podána lokální anestezie, ve srovnání s pacienty, kterým byla podána celková anestezie.

Rozporuplné výsledky jiných studií naznačují, že vliv může mít množství nebo typ sedativ.

Randomizovaná klinická studie zahrnující 655 rizikových pacientů podstupujících závažný chirurgický zákrok zjistila, že pacienti v lehké anestezii měli nižší výskyt pooperačního deliria než pacienti v hluboké anestezii. Po dobu jednoho roku u nich bylo hodnoceno delirium a kognitivní poruchy. Výsledky byly publikovány v časopise British Journal of Anaesthesia v roce 2021.

Menší studie publikovaná v časopise Anesthesiology v roce 2021 se zabývala pooperačním deliriem u pacientů, kteří podstoupili spinální fúzi. Pacienti byli hodnoceni ve dnech po operaci, ale nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi těmi, kteří měli celkovou anestezii, a těmi s cílenými sedativy. U pacientů nebylo provedeno žádné dlouhodobější sledování.

Další studie se zabývaly různými léky. Dexmedetomidin, nákladné, ale silné sedativum, které se podává k udržení pacientů ve spánku při operaci a které snižuje potřebu jiných léků, vykazoval ve studii 732 zdravých starších osob podstupujících ortopedickou operaci dolních končetin nižší výskyt pooperačního deliria než propofol. Propofol má nedostatečně prozkoumaný mechanismus účinku. Výsledky byly letos publikovány v časopise Anesthesiology.

Riziko pádu na dno

Tolerance člověka k operaci má hodně společného s jeho rezervou, vysvětlil dr. Kaveh, který má jedinečný pohled na věc, protože je anesteziologem a specialistou na celostní medicínu vystudovaným na Stanfordu a Harvardu. Rezervu vysvětluje jako „dodatečné pásmo propustnosti“, které umožňuje odolávat výkyvům v průtoku krve, poškození tkání a dalším traumatům.

Výživa, fyzická kondice a pozitivní psychosociální vlastnosti mohou zlepšit rezervu. Na rozdíl od srdeční rezervy, kterou lze testovat, je však podle dr. Kaveha hodnocení kognitivní rezervy složitější. To znamená, že může být obtížné plně určit riziko deliria u pacienta po anestezii.

Ačkoli si někteří mohou myslet, že anestezie je pouhé uspání, má mnohem větší účinek.

„Doslova vypínáme žárovky v mozku a centrální nervové soustavě. Nejde jen o spánek,“ řekl doktor Kaveh. „Když na hlavu přiložíte elektrody, není to stejná čára elektroencefalogramu, EEG, který vidíte, když lidé spí. Je to něco podobného jako kóma.“

Anesteziologové se spoléhají na předoperační vyšetření pacientů – alespoň v neurgentních situacích – které se může více podobat první schůzce s novým poskytovatelem primární péče. Anesteziolog potřebuje znát kompletní historii léků, potravinových doplňků, fyzické kondice, předchozích operací, diagnóz, diety, fyzické aktivity, užívání léků, a co je možná nejdůležitější, také úzkost obecně a v souvislosti s daným zákrokem.

To vše rozhoduje o různých typech a dávkách anestetik, používaných během zákroku – kombinace plynů a léků, které mohou tlumit bolest, udržovat tělo v komatózním stavu, snižovat pooperační delirium a dokonce vyvolat dočasnou amnézii.

Žádní dva pacienti nedostanou stejný anestetický koktejl, a proto se jedná o individuální přístup, který závisí na řadě proměnných.

„Musíme se pohybovat v určitém spektru. Proto chodíme tolik let do školy, abychom věděli, jaká množství je bezpečné podávat a jak tělo resuscitovat podle toho, kde se na škále nachází, abychom ho udrželi funkční, aby se na konci operace probudilo,“ řekl doktor Kaveh.

Skutečnost je taková, že pacienti, kteří nejsou v optimálním psychickém stavu, čelí většímu riziku komplikací. Je to často proto, že jsou náchylnější k užívání předepsaných nebo nelegálních drog –nejčastěji marihuany – aby se vyrovnali s úzkostí, což může zvýšit jejich anesteziologické potřeby, řekl dr. Kaveh.

„Čím více je centrální nervový systém zesílen nebo podrážděn, existují studie, které naznačují, že je zapotřebí více anestezie,“ řekl.

Kroky na ochranu vašeho mozku

Zpráva Globální rady pro zdraví mozku uvádí desítky věcí, které mohou pacienti a jejich ošetřovatelé udělat pro snížení rizik, včetně upřímného informování o míře úzkosti.

Dr. Kaveh vytvořil knihovnu populárních videí na YouTube, která demystifikují anestezii, včetně příběhu o pacientovi, který použil hypnózu k doplnění mikrodávky anestetik. I takové techniky, jako jsou pozitivní afirmace, mohou pomoci zmírnit úzkost a dr. Kaveh ve svých videích předvádí také techniky dýchání – aby ukázal, jak ovlivňuje srdeční tep.

Dr. Hatch uvedl, že pacienti, kteří si osvojí pozitivní myšlení a používají vizualizační techniky, mohou snížit svou potřebu léků. To může zahrnovat i množství potřebné anestezie.

Mezi další užitečné nápady patří přinesení známých věcí z domova, jako jsou naslouchátka, brýle, zubní protézy a všechny léky a doplňky stravy. Důležité je také dobře jíst, vystavovat se slunečnímu světlu, upřednostňovat spánek a co nejdříve se vrátit k pravidelnému režimu.

Stále více odborníků a chirurgů si také uvědomuje důležitost pooperační kognitivní rehabilitace. Stejně jako jsou pacienti po ortopedických a jiných operacích vedeni k tomu, aby krátce po operaci vstali a hýbali se, existují důkazy, že luštění křížovek a další kognitivní aktivity mohou pomoci předcházet deliriu, uvedl dr. Hatch.

„Většina z těchto věcí nevyžaduje riziko, velké náklady nebo dokonce léky,“ řekl dr. Kaveh. „Jde jen o nastolení lidskosti a důstojné zacházení s lidmi. Pokud to dokážeme pro pacienty po operaci udělat, zejména pro ty rizikové, a jejich rodina se jich dokáže zastat, můžeme snížit velkou část emocionální zátěže, kterou si operace na lidech vybírá.“

Právě spánek a podpůrný systém se jeví jako dva zásadní způsoby, jak deliriu předcházet. Nemocniční personál běžně budí spící pacienty, aby jim podal léky, a spánek může narušit i různé pípání nemocničních přístrojů. Pro osoby, které jsou hospitalizovány po operaci, je podle článku v časopise Anesthesia & Analgesia klíčové minimalizovat narušení spánku.

„To je důležité zejména pro starší pacienty, pro které jsou regenerační vlastnosti přirozeného spánku další klíčovou součástí jejich zotavení. Důležité je, aby zapojení rodiny a sociální podpora byly realizovány již v předoperačním období,“ uvádí se v článku.

Detoxikace léků

Rosia Parrishová, lékařka zabývající se přírodní léčbou, uvedla, že rizika a vedlejší účinky anestezie lze kompenzovat zvýšením antioxidačních schopností organismu před operací i po ní.

„Vyčerpává glutathion, důležitý antioxidant, který chrání buňky před oxidačním stresem. Snížená hladina glutathionu může zhoršit schopnost hojení organismu po operaci,“ uvedla Parrishová v e-mailu pro Epoch Times.

Podle ní vyčerpání glutathionu oslabuje imunitní systém a způsobuje svalovou slabost a bolest, kloubní potíže a kognitivní problémy včetně mozkové mlhy, potíží se soustředěním a problémů s pamětí. Způsobuje také únavu a nízkou energii v důsledku poškození buněk a zhoršuje problémy s náladou kvůli jeho roli v regulaci neurotransmiterů, což vede k úzkostem a depresím.

Nabídla mnoho doporučení, jak usnadnit detoxikační proces organismu po anestezii, včetně doplňků stravy, jako je ostropestřec mariánský, N-acetyl cystein, kurkumin, glutathion, vitamin C, kořen pampelišky, chlorella, spirulina, kořen lopuchu, kopřiva, koriandr, zázvor a zelený čaj.

Dr. Kaveh uvedl, že nejlepším způsobem detoxikace od léků je být v první řadě zdravý, abyste nepotřebovali větší dávky léků.

O doplňcích stravy, které plánujete užívat, se poraďte se svým lékařem nebo anesteziologem, protože některé z nich se mohou vzájemně ovlivňovat s léky, uvedl dr. Hatch. Řekl, že po operaci opravdu není třeba podstupovat detox, zejména u těch, kteří nemají problémy s ledvinami a játry, které mohou zpomalit proces odstraňování léků z těla.

„Neexistuje žádná zázračná pilulka, která by vás zbavila dopadů anestezie,“ řekl doktor Hatch.

Tento článek vyšel původně v rámci americké edice Epoch Times.