Odstranění mandlí umožňuje patogenům nepozorovaně proniknout do těla a také v mnoha ohledech ovlivňuje přirozenou obranyschopnost.
Toto je 3. část série „Zázračný imunitní systém“
V této sérii prozkoumáme houževnatost naší imunity, která nás chrání. Poskytneme také praktické způsoby, jak orgány určené k ochraně našeho těla chránit.
Mandle jsou dlouhodobě podceňovány. Každý rok podstoupí více než 500 tisíc amerických dětí mladších 15 let tonzilektomii, tedy chirurgické odstranění mandlí. Specialisté v České republice ročně vyoperují 2 až 3 tisíce krčních mandlí a kolem 25 tisíc mandlí nosohltanových (nosních).
Jak jsme již uvedli v předchozích článcích, mandle jsou přední linií imunitní obrany, které musí vzdorovat cizím virům a bakteriím, aby se nedostaly do těla. Odstranění mandlí proto umožňuje patogenům nepozorovaně proniknout do těla a také v mnoha ohledech ovlivňuje přirozené obranné vzorce. Tělo tak zůstává zranitelné vůči dlouhodobým závažným, potenciálně život ohrožujícím stavům.
Shrnutí klíčových faktů
- Retrospektivní skupinová studie pacientů po tonzilektomii zjistila vyšší riziko vzniku rakoviny jícnu nebo předrakovinových stavů.
- Rozsáhlá studie z Dánska zjistila, že tonzilektomie může snížit riziko vzniku rakoviny mandlí a jícnu u osob mladších 60 let až o 85 %. U osob starších 60 let však může tonzilektomie zvýšit riziko těchto nádorů až trojnásobně.
- Studie provedená na Univerzitě Severní Karolíny v Chapel Hill zjistila, že odstranění mandlí před 13. rokem života zvyšuje riziko vzniku rakoviny kořene jazyka. Tonzilektomie zdvojnásobila riziko rakoviny jazyka, ale snížila riziko rakoviny mandlí.
- Studie na ženách žijících v západní části státu New York zjistila, že anamnéza tonzilektomie byla spojena se zvýšeným rizikem rakoviny prsu u žen před menopauzou, nikoli však po ní.
- Studie provedená ve Švédsku, která sledovala více než 80 000 lidí, jimž byly odstraněny mandle nebo slepé střevo před 20. rokem věku, zjistila, že měli vyšší riziko srdečního infarktu v pozdějším věku. Riziko bylo nejvyšší u těch, kteří podstoupili oba zákroky.
- Tchajwanská studie, která analyzovala údaje od 1 300 pacientů po operaci mandlí a 2 600 příslušných kontrol zjistila, že pacienti, kteří podstoupili operaci mandlí, měli téměř dvakrát vyšší riziko vzniku syndromu dráždivého tračníku než ti, kteří operaci nepodstoupili. U pacientů starších 50 let bylo toto riziko ještě vyšší.
- Před rozhodnutím, zda je tonzilektomie vhodným řešením, je třeba pečlivě zvážit rizika a přínosy.
Rakovina jícnu
Rakovina jícnu je nebezpečný typ rakoviny, který více než 80 procent lidí nepřežije déle než pět let. Podle údajů Americké onkologické společnosti se ve Spojených státech v roce 2023 předpokládá přibližně 21 560 nových případů rakoviny jícnu a 16 120 úmrtí na toto onemocnění.
V retrospektivní kohortní studii publikované v časopise PLoS One v roce 2020 lékaři hodnotili souvislost mezi odstraněním mandlí a rakovinou jícnu. Zkoumali 452 pacientů, kteří podstoupili operaci jícnu, z toho 396 s rakovinou a 56 s přednádorovým stavem. Lékaři se rovněž zaměřili na 1 102 pacientů, kteří podstoupili operaci hrudníku, ale ne jícnu.
Případy s rakovinou jícnu nebo s přednádorovým stavem měly v anamnéze 19,9 procenta tonzilektomií, což je významně více než u kontrolních případů (12,7 procenta; p-hodnota = 0,0003). Tato souvislost zůstala zachována i při zohlednění dalších známých rizikových faktorů rakoviny jícnu, jako je obezita, žaludeční refluxní choroba a kouření.
Studie
Studie uvádí, že přesný důvod této souvislosti není znám, ale jedním z možných vysvětlení je, že odstranění mandlí může způsobit nerovnováhu v mikrobiomech jícnu, střev nebo obojího, což může vést k vystavení škodlivým bakteriím a nekontrolované aktivaci zánětlivých drah, což může ovlivnit imunitní systém.
Další studie zjistily, že rozmanitost bakterií v jícnu se liší u lidí s přednádorovými ložisky a rakovinou jícnu. Tyto stavy jsou spojeny se zvýšením počtu škodlivých bakterií a snížením počtu prospěšných bakterií. Změna složení bakterií může vyvolat změnu reakčního vzorce vrozené imunity, včetně mýtných receptorů a cytokinových profilů, což vede k přispění zánětu k rakovině a k rozvoji rakoviny.
Víceré studie také prokázaly, že po tonzilektomii dochází ke snížení hladiny sekrečních protilátek, jako je imunoglobulin A (IgA). Slizniční IgA je typ protilátky, která chrání před slizničními patogeny; nízké hladiny IgA mohou přispívat ke zvýšenému prozánětlivému stavu a zvýšenému riziku onemocnění, včetně rakoviny.
Protože mandle jsou strážci imunity, může se po jejich odstranění zvýšit riziko vzniku rakoviny jícnu.
Rakovina krku a mandlí
Rakovina krku a mandlí může vzniknout při abnormálním růstu buněk ve střední části krku, v hltanu. Více než 90 % těchto nádorů jsou dlaždicobuněčné karcinomy, což znamená, že začínají v tenkých, plochých buňkách, které lemují hrdlo.
Počet případů orofaryngeálního karcinomu celosvětově alarmujícím tempem roste, zejména ve vyspělých zemích, a postihuje mladší lidi a stále více mužů. Tento nárůst je způsoben především lidským papilomavirem (HPV), který se přenáší pohlavním stykem a je hlavní příčinou vzniku karcinomu orofaryngu.
Existují dva typy rakoviny orofaryngu: HPV související a nesouvisející s HPV. HPV související rakovina je způsobena typem viru, který se šíří orálním sexem. Tento typ rakoviny je stále častější, zejména u mladších osob a mužů. Rakovina krku nesouvisející s HPV je většinou způsobena kouřením a nadměrným pitím alkoholu.
Rakovina mandlí je nejčastější formou rakoviny orofaryngu a dokonce i ti, kteří podstoupili odstranění mandlí, mají stále šanci, že se u nich vyvine rakovina tkáně, která po nich zůstala.
Dánská studie publikovaná v časopise Cancer Prevention Research, které se zúčastnilo 90 755 osob s provedenou tonzilektomií, zjistila, že ačkoli tento zákrok snižuje riziko vzniku karcinomu mandlí u pacientů mladších 60 let, je spojen s vyšším rizikem vzniku karcinomu orofaryngu, mandlí a spodiny jazyka u pacientů starších 60 let do jednoho roku po operaci.
Chronické zánětlivé mediátory mají mnohostranný vliv na vznik rakoviny. Na jedné straně v krátkodobém horizontu vede odstranění zánětlivých tkání tonzil k menšímu zánětu rakoviny a podporuje karcinogenezi, zhoubnou transformaci, růst nádoru, invazi a šíření. Na druhé straně může zánět stimulovat imunitní účinkové mechanismy, které mohou omezit růst nádoru.
Absence tonzilární tkáně může odpovídat ztrátě lokální imunitní odezvy a ve svém důsledku může vytvořit lokálně utlumené imunitní prostředí. Z dlouhodobého hlediska to může mít za následek vyšší riziko vzniku nádorových onemocnění v těsné blízkosti.
Rakovina jazyka
Vědci z lékařské fakulty University of North Carolina-Chapel Hill zjistili, že odstranění mandlí u osob mladších 13 let je spojeno s téměř dvojnásobným zvýšením rizika rakoviny jazyka a velkým snížením rizika rakoviny mandlí. Stejný trend přetrvává i při zohlednění dalších rizikových faktorů, jako je sexuální historie, kuřácký status a věk.
Výsledky studie byly založeny na analýze 1 378 kontrol, 108 případů rakoviny jazyka na bázi a 198 případů rakoviny mandlí.
Jedním z možných vysvětlení je, že pacienti s anamnézou tonzilektomie mají hypertrofii jazykových mandlí, protože zvětšení jazykových mandlí bylo pozorováno až u jedné třetiny dětských pacientů, kteří podstoupili odstranění mandlí.
Zvětšení tkání jazykových mandlí může mít za následek zvětšení lymfatické tkáně, což může rovněž podporovat vznik rakoviny jazyka.
Rakovina prsu
Demografická studie případů a kontrol u žen žijících v západní části státu New York v letech 1986-1991 zjistila, že odstranění mandlí v minulosti bylo spojeno se zvýšeným rizikem rakoviny prsu u žen před menopauzou, nikoli však po ní.
Toto dlouhodobé riziko po tonzilektomii může souviset s rolí mandlí jako imunitního dozoru.
Akutní infarkt myokardu
Celostátní rozsáhlá studie ze Švédska zjistila, že lidé, kterým byly odstraněny mandle nebo slepé střevo před dosažením 20 let věku, měli vyšší riziko akutního infarktu myokardu, známého také jako srdeční infarkt.
Studie sledovala více než 80 000 osob po dobu v průměru 23,5 roku, z toho 54 449 osob, kterým bylo odstraněno slepé střevo, a 27 284 osob, kterým byla odstraněna mandle.
Riziko srdečního infarktu se zvýšilo o 44 %, resp. 33 % u těch, kteří podstoupili tonzilektomii nebo apendektomii před 20. rokem věku. Riziko však nebylo zvýšeno, pokud byl zákrok proveden po 20. roce věku. U mužů a žen bylo riziko podobné a nejvyšší bylo u těch, kteří podstoupili oba zákroky.
To může být způsobeno tím, že ateroskleróza, která je základní příčinou infarktu, souvisí se zánětem. Bylo prokázáno, že odstranění jiných lymfatických orgánů, například sleziny, urychluje aterosklerózu. Vědci se domnívají, že odstranění mandlí nebo slepého střeva může také ovlivnit ochrannou imunitu cév a snížit schopnost imunitního systému bojovat proti vnějším patogenům, a tím zvýšit riziko aterosklerózy.
Je také možné, že podstoupení těchto zákroků v dětství zvyšuje riziko autoimunitních onemocnění, jako je revmatoidní artritida, což by také mohlo přispět k vyššímu riziku srdečního infarktu.
Odstranění mandlí může také vyvolat změny v normálním procesu zrání imunitních funkcí v raném věku, což může změnit následné kardiovaskulární riziko.
Syndrom dráždivého tračníku
Syndromem dráždivého tračníku (Irritable bowel syndrome – IBS) trpí ve Spojených státech přibližně 7 až 16 procent populace. Tato porucha má podtypy, které se dělí na průjem, zácpu nebo obojí. IBS může způsobovat žaludeční a střevní potíže, jako je průjem, zácpa, nadýmání, plynatost a bolest žaludku. Mezi časté rizikové faktory patří stárnutí, stres a kouření a IBS se častěji vyskytuje u žen.
Ve studii PLoS One z roku 2020 tchajwanští vědci zkoumali riziko vzniku IBS po operaci mandlí analýzou údajů od 1 300 pacientů po operaci mandlí a 2 600 příslušných kontrol.
Studie zjistila, že tonzilektomie byla spojena s vyšším rizikem vzniku IBS. Výskyt IBS se u pacientů po tonzilektomii zvýšil o 80 % a byl ještě vyšší u pacientů po tonzilektomii starších 50 let.
Snížení hladiny sekrečního IgA po tonzilektomii může trvat více než 20 let. Dysbióza střevního mikrobiomu a snížení bakteriální různorodosti souvisí s patogenezí IBS.
Mandle pomáhají rozlišovat mezi komenzálními a patogenními bakteriemi v trávicím traktu a zabraňují zbytečným imunitním reakcím a tonzilektomie u starších pacientů může vykazovat vyšší korelaci s rozvojem IBS než u mladších pacientů.
Podobně metaanalýza 23 pozorovacích studií zahrnujících 19 569 pacientů zjistila zvýšené riziko vzniku Crohnovy choroby, ale žádnou souvislost mezi tonzilektomií a ulcerózní kolitidou.
Rizika versus přínosy tonzilektomie
Tonzilektomie je běžným zákrokem při léčbě opakujících se zánětů mandlí a dalších onemocnění, ale ne vždy je pro každého nutná nebo nejlepší. Stejně jako u každého lékařského zákroku je třeba zvážit rizika a přínosy a je důležité je prodiskutovat se zdravotnickým pracovníkem, abyste určili nejlepší postup. Lékaři, pacienti a jejich rodiny mohou chtít vzít tyto poznatky v úvahu, když zvažují odstranění mandlí.
Tonzilektomie je u dětí často považována za méně závažný zákrok, ale je spojena s rizikem komplikací, jako jsou dýchací potíže, nevolnost, zvracení, bolest a dokonce i smrt. Tonzilektomie vykazuje krátkodobé výhody, jako je snížení počtu infekcí v krku a lepší výsledky spánku.
Dlouhodobá rizika spojená s tonzilektomií zahrnují zvýšené riziko infekcí, respiračních onemocnění, rakoviny, akutního infarktu myokardu a střevních onemocnění, z nichž některá jsou život ohrožující. Tyto neočekávané dlouhodobé účinky tonzilektomie jsou připomínkou přirozené léčebné síly a imunity lidského těla.
Zdroje:
Rustgi, A. K., & El-Serag, H. B. (2014). Esophageal carcinoma. The New England Journal of Medicine, 371(26), 2499–2509. https://doi.org/10.1056/NEJMra1314530
Yang, L., Lu, X., Nossa, C. W., Francois, F., Peek, R. M., & Pei, Z. (2009). Inflammation and intestinal metaplasia of the distal esophagus are associated with alterations in the microbiome. Gastroenterology, 137(2), 588–597. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2009.04.046
Abrams J. A. (2017). The microbiome as a potential biomarker for oesophageal adenocarcinoma. The Lancet. Gastroenterology & hepatology, 2(1), 4–6. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30177-7
Baghdadi, J., Chaudhary, N., Pei, Z., & Yang, L. (2014). Microbiome, innate immunity, and esophageal adenocarcinoma. Clinics in laboratory medicine, 34(4), 721–732. https://doi.org/10.1016/j.cll.2014.08.001
O’Riordan, J. M., Abdel-Latif, M. M., Ravi, N., McNamara, D., Byrne, P. J., McDonald, G. S., Keeling, P. W., Kelleher, D., & Reynolds, J. V. (2005). Proinflammatory cytokine and nuclear factor kappa-B expression along the inflammation-metaplasia-dysplasia-adenocarcinoma sequence in the esophagus. The American Journal of Gastroenterology, 100(6), 1257–1264. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.41338.x
Maeda, S., & Omata, M. (2008). Inflammation and cancer: role of nuclear factor-kappaB activation. Cancer science, 99(5), 836–842. https://doi.org/10.1111/j.1349-7006.2008.00763.x
Chaturvedi, A. K., Anderson, W. F., Lortet-Tieulent, J., Curado, M. P., Ferlay, J., Franceschi, S., Rosenberg, P. S., Bray, F., & Gillison, M. L. (2013). Worldwide trends in incidence rates for oral cavity and oropharyngeal cancers. Journal of Clinical Oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology, 31(36), 4550–4559. https://doi.org/10.1200/JCO.2013.50.3870
Jamal Z, Anjum F. Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma. [Updated 2022 Sep 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563268/
Yamamura, K., Baba, Y., Nakagawa, S., Mima, K., Miyake, K., Nakamura, K., Sawayama, H., Kinoshita, K., Ishimoto, T., Iwatsuki, M., Sakamoto, Y., Yamashita, Y., Yoshida, N., Watanabe, M., & Baba, H. (2016). Human Microbiome Fusobacterium Nucleatum in Esophageal Cancer Tissue Is Associated with Prognosis. Clinical cancer research: an official journal of the American Association for Cancer Research, 22(22), 5574–5581. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-16-1786
Fakhry, C., Andersen, K. K., Christensen, J., Agrawal, N., & Eisele, D. W. (2015). The Impact of Tonsillectomy upon the Risk of Oropharyngeal Carcinoma Diagnosis and Prognosis in the Danish Cancer Registry. Cancer prevention research (Philadelphia, Pa.), 8(7), 583–589. https://doi.org/10.1158/1940-6207.CAPR-15-0101
Multhoff, G., Molls, M., & Radons, J. (2012). Chronic inflammation in cancer development. Frontiers in immunology, 2, 98. https://doi.org/10.3389/fimmu.2011.00098
Zevallos, J. P., Mazul, A. L., Rodriguez, N., Weissler, M. C., Brennan, P., Anantharaman, D., Abedi-Ardekani, B., Neil Hayes, D., & Olshan, A. F. (2016). Previous tonsillectomy modifies odds of tonsil and base of tongue cancer. British Journal of Cancer, 114(7), 832–838. https://doi.org/10.1038/bjc.2016.63
Fricke, B. L., Donnelly, L. F., Shott, S. R., Kalra, M., Poe, S. A., Chini, B. A., & Amin, R. S. (2006). Comparison of lingual tonsil size as depicted on MR imaging between children with obstructive sleep apnea despite previous tonsillectomy and adenoidectomy and normal controls. Pediatric radiology, 36(6), 518–523. https://doi.org/10.1007/s00247-006-0149-7
Brasky, T. M., Bonner, M.R., Dorn, J., Marshall, J.R., Vena, J.E., Brasure, J.R., & Freudenheim, J.L. (2009). Tonsillectomy and breast cancer risk in the Western New York Diet Study. Cancer causes & control: CCC, 20(3), 369–374. https://doi.org/10.1007/s10552-008-9251-5
Mishra, D., Singh, S., & Narayan, G. (2016). Role of B Cell Development Marker CD10 in Cancer Progression and Prognosis. Molecular biology international, 2016, 4328697. https://doi.org/10.1155/2016/4328697
Janszky, I., Mukamal, K. J., Dalman, C., Hammar, N., & Ahnve, S. (2011). Childhood appendectomy, tonsillectomy, and risk for premature acute myocardial infarction–a nationwide population-based cohort study. European heart journal, 32(18), 2290–2296. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr137
Robinette, C. D., & Fraumeni, J. F., Jr (1977). Splenectomy and subsequent mortality in veterans of the 1939-45 war. Lancet (London, England), 2(8029), 127–129. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(77)90132-5
Wu, M. C., Ma, K. S., Wang, Y. H., & Wei, J. C. (2020). Impact of tonsillectomy on irritable bowel syndrome: A nationwide population-based cohort study. PloS one, 15(9), e0238242. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0238242
Andreu-Ballester, J. C., Pérez-Griera, J., Ballester, F., Colomer-Rubio, E., Ortiz-Tarín, I., & Peñarroja Otero, C. (2007). Secretory immunoglobulin A (sIgA) deficiency in serum of patients with GALTectomy (appendectomy and tonsillectomy). Clinical immunology (Orlando, Fla.), 123(3), 289–297. https://doi.org/10.1016/j.clim.2007.02.004
Wang, L., Alammar, N., Singh, R., Nanavati, J., Song, Y., Chaudhary, R., & Mullin, G. E. (2020). Gut Microbial Dysbiosis in the Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case-Control Studies. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 120(4), 565–586. https://doi.org/10.1016/j.jand.2019.05.015
Sun, W., Han, X., Wu, S., & Yang, C. (2016). Tonsillectomy and the risk of inflammatory bowel disease: A systematic review and meta-analysis. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 31(6), 1085–1094. https://doi.org/10.1111/jgh.13273
Ford, A. C., Lacy, B. E., & Talley, N. J. (2017). Irritable Bowel Syndrome. The New England Journal of Medicine, 376(26), 2566–2578. https://doi.org/10.1056/NEJMra1607547
Nam, S. Y., Kim, B. C., Ryu, K. H., & Park, B. J. (2010). Prevalence and risk factors of irritable bowel syndrome in healthy screenee undergoing colonoscopy and laboratory tests. Journal of Neurogastroenterology and Motility, 16(1), 47–51. https://doi.org/10.5056/jnm.2010.16.1.47
Článek původně vyšel na stránkách americké redakce Epoch Times.
