Nedávné epidemie spalniček znovu rozvířily diskuse o očkování. Vyřeší však problém vakcína, nebo existují účinnější způsoby přípravy?
Toto je 4. část série „Nový pohled na vakcíny v průběhu dějin”
V tomto seriálu se budeme zabývat rozmanitou historií vakcín, zkoumat historické údaje a hledat různé přístupy k účinnosti a bezpečnosti vakcín.
Vzhledem k tomu, že ve Spojených státech byly hlášeny nové případy spalniček a Evropa se také potýká s epidemií, zdravotnické orgány po celém světě vyzývají k očkování a upozorňují na tuto starou, ale stále nevyřešenou nakažlivou nemoc.
Když však spalničky v minulém století zachvátily svět, nebyla to vakcína, která by zachránila miliony životů.
Stará, závažná nemoc
Před rokem 1960 se na celém světě vyskytovalo přibližně 30 milionů případů a 2,6 milionu úmrtí na spalničky ročně.
Nejpostiženější byly malé děti, jak bylo vidět v roce 1906, kdy 85 % hlášených úmrtí tvořily děti mladší 5 let. V letech 1912 až 1922 bylo jen ve Spojených státech každoročně hlášeno v průměru 6 000 úmrtí na spalničky.
Přestože byly spalničky ve Spojených státech v roce 2000 prohlášeny za vymýcené, v posledních desetiletích se objevily nové případy. Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) v roce 2019 zdokumentovalo 1 274 případů ve 31 státech, přičemž vrcholu případů dosáhlo v posledním desetiletí.
Navzdory masivnímu celosvětovému očkování v současné době Světová zdravotnická organizace (WHO) jen v roce 2015 zaznamenala přibližně 134 200 úmrtí způsobených spalničkami.
Podobně jako SARS-CoV-2
Perský lékař Abú Bakr Muhammad Zakariyyā Rāzī (Rhazes) zdokumentoval spalničky již v 9. století. V roce 1757 skotský lékař Francis Home určil, že spalničky jsou způsobeny infekčním činitelem, což znamenalo významný pokrok v poznání této nemoci.
Virus spalniček, který se vyskytuje výhradně u lidí, je virus RNA s negativním řetězcem, podobně jako virus SARS-CoV-2, což znamená, že genetický materiál obou virů musí být předtím, než začne fungovat, “převrácen”.
(Vlevo) Onemocnění spalničkami, obrovské vícejaderné buňky pozorované při mikroskopii bioptických vzorků, známé jako Warthinovy-Finkeldeyovy obrovské buňky. (Kateryna Kon/health.osu.edu); (vpravo) Vyrážka při spalničkách. (phichet chaiyabin/Envato)
Oba viry jsou vysoce nakažlivé. Virus spalniček může u vnímavé populace způsobit 14 až 18 sekundárních případů, které se šíří vzduchem kapénkami nebo přímým kontaktem mezi jednotlivci. Nejvíce nakažlivý je čtyři dny před a čtyři dny po výskytu vyrážky, což umožňuje rychlejší šíření viru, když si toho lidé nejsou vědomi.
Spalničky se projevují výraznou vyrážkou, která obvykle začíná na obličeji a rozšiřuje se směrem dolů, kde pokrývá krk, trup, paže, nohy a chodidla. S postupující vyrážkou se mohou spojovat ploché červené skvrny a lidé mají často současně vysokou horečku.
Může způsobit závažné komplikace, včetně infekcí plic a nervového systému, což vede k hospitalizaci 1 z 5 pacientů. U někoho může dojít k poškození mozku.
Po úspěšném překonání nákazy přirozenými spalničkami si většina lidí vytvoří celoživotní imunitu.
Ústup spalniček není způsoben očkováním
Celosvětová očkovací kampaň z roku 1967 měla spalničky vymýtit, ale nestalo se tak. V roce 1978 si Spojené státy stanovily cíl vymýtit spalničky do roku 1982, ale ani k tomu nedošlo.
Zdravotní úřady často uvádějí, že účinnost vakcíny proti spalničkám se blíží 100 %, což se měří podle „míry sérokonverze„, která je založena na tvorbě protilátek proti vakcíně bez ohledu na věk.
Ohledně úlohy vakcíny při vymýcení nemoci však panuje skepse.
Za prvé, tvrzení o téměř stoprocentní účinnosti se opírá pouze o protilátky vyvolané vakcínami a nemusí přesně odrážet míru klinické ochrany. Přesný výpočet absolutní míry infekce vyžaduje randomizovanou, placebem kontrolovanou studii.
Historické záznamy navíc ukazují, že výskyt spalniček a úmrtnost na ně klesaly již před širokým používáním vakcíny.
Následující graf ukazuje úmrtnost na spalničky ve Spojených státech v letech 1900 až 1987. Před zavedením vakcíny proti spalničkám v roce 1963 klesla úmrtnost z nejvyšší hodnoty o 98,7 %.
Následující graf ukazuje úmrtnost na spalničky v Anglii.
Angličané začali zaznamenávat statistiky úmrtnosti v roce 1838, tedy mnohem dříve než Spojené státy. Koncem 19. století úmrtnost na spalničky prudce klesla a v 50. letech 20. století se téměř zastavila. V roce 1968 se v Anglii začalo proti spalničkám očkovat, což bylo o pět let později než ve Spojených státech. Do té doby klesla úmrtnost oproti svému vrcholu o 99,8 %.
I bez očkování bylo v roce 1960 v Anglii a Walesu hlášeno pouze 2,4 % případů dětských spalniček a úmrtnost klesla na 0,03 %.
Přestože v Zimbabwe dosahuje proočkovanost proti spalničkám až 88 %, epidemie spalniček stále přetrvávají. Během epidemií v letech 1967-1989 zvýšená proočkovanost proti spalničkám nejenže nesnížila úmrtnost, ale zdá se, že byla spojena s vyšším výskytem spalniček.
Jaké jsou hlavní faktory, které způsobily dramatický pokles výskytu spalniček před zahájením očkování?
Na výživě záleží
Podle retrospektivní studie z let 1867-1872 zemřela v pařížském sirotčinci Hospice des Enfants Assistes téměř polovina (49 %) dětí, které onemocněly spalničkami. V roce 1960 však úmrtnost dětí na spalničky v Anglii a Walesu klesla na přibližně 0,1 procenta.
(Centrum) Podvýživa je hlavním faktorem, který přispívá k úmrtí dětí na spalničky. Čtyřměsíční dítě trpící těžkou podvýživou leží na nemocničním lůžku 16. července 2002 v Kábulu v Afghánistánu. (Natalie Behring-Chisholm/Getty Images); (Vpravo) Somálské matky a děti čekají na jídlo z výživového centra UNICEF ve Wajidu, městě na jihu Somálska, 13. dubna 2000. Somálsko má jednu z nejvyšších úmrtností kojenců a dětí na mnoho nemocí na světě, včetně spalniček. (ALI MUSA/AFP/Getty Images)
Ve 20. století se celosvětově výrazně zlepšila výživa a hygiena dětí a zlepšil se přístup ke zdravotní péči a lékům, což vedlo k 90% poklesu kojenecké úmrtnosti od roku 1900.
Významná role výživových faktorů při infekcích a úmrtích na spalničky byla popsána v mnoha vědeckých studiích.
Na základě epidemií spalniček v Zimbabwe v letech 1967-1989 vědci zjistili, že klesající úmrtnost na spalničky souvisí s klesající podvýživou dětí do 5 let. Jinými slovy, podvýživa byla silným a nezávislým prediktorem úmrtnosti na spalničky.
Podvýživa byla spojena s 24,9násobným rizikem onemocnění spalničkami s horečkou a kožní vyrážkou během epidemie v Jemenu od února do května 2018.
Podobná souvislost byla zjištěna mezi zvýšeným rizikem nákazy spalničkami a podváhou ve studii namibijských dětí mladších 5 let v letech 2005 až 2014.
Zásadní vliv měl nedostatek jednoho konkrétního vitaminu.
Vitamin A zachraňuje životy
Vitamin A je nezbytný a hraje zásadní roli v prevenci infekce spalniček a snižování úmrtnosti.
Systematický přehled a metaanalýza z roku 2011 založené na 43 randomizovaných kontrolovaných studiích, které zahrnovaly 215 633 dětí a byly provedeny v letech 1976-2010, zjistily, že doplňky vitaminu A byly spojeny s 50% snížením výskytu spalniček.
Indická studie z roku 2021 uvádí, že během epidemie spalniček v roce 2018 se u dětí, které nebyly očkovány, ale dostávaly preventivní doplněk vitaminu A, snížilo riziko nákazy spalničkami o 77 %.
Již v roce 1932 byla v Londýně provedena studie na 600 hospitalizovaných dětech mladších 5 let se spalničkami, kterým byla rovnoměrně přidělena buď běžná léčba spalniček, nebo běžná léčba a jedna unce oleje z tresčích jater bohatého na vitaminy A a D.
U pacientů s doplňkovou výživou došlo k významnému snížení úmrtnosti – z 8,7 % na 3,7 %. Tento účinek byl zvláště výrazný u dětí mladších 2 let.
Tanzanská studie z roku 1987 zahrnovala 180 dětí se spalničkami, z nichž 90 % trpělo nedostatkem vitaminu A. Relativní riziko úmrtí se významně snížilo u dětí, kterým byl podáván vitamin A, oproti těm, kterým byla podávána pouze běžná léčba (7 % oproti 13 %).
Rozdíl byl výraznější u dětí mladších 2 let a v případech s krupem neboli laryngotracheobronchitidou.
Podobně Cochranův přehled z roku 2005 ukázal, že vitamin A snižuje úmrtnost dětí do dvou let o 79 %. V přehledu bylo rovněž zjištěno snížení výskytu krupu při podávání dvou dávek. Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky.
Dále bylo zaznamenáno výrazné snížení počtu úmrtí u osob s komplikovanými spalničkami.
V randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studii vedlo podávání vitaminu A 60 hospitalizovaným malým africkým dětem s komplikovanými spalničkami ke snížení počtu úmrtí v osmém dni, v šesti týdnech a v šesti měsících o 82 %, 61 % a 85 %.
Výrazný pokles běžných komplikací, hodnocený podle skóre mortality po léčbě vitaminem A, přispěl k podstatnému snížení úmrtnosti.
Vitamin A snižuje míru závažnosti průběhu spalniček
Jihoafrická studie z roku 1990 publikovaná v časopise New England Journal of Medicine zkoumala 189 dětí se subklinickým nedostatkem vitaminu A v Kapském Městě, které byly hospitalizovány s těžkými komplikacemi spalniček.
Osoby, kterým byl podáván vitamin A, se zotavily rychleji ze zápalu plic a průjmu, měly méně případů krupu a strávily kratší dobu v nemocnici ve srovnání se skupinou, které bylo podáváno placebo. Skupina léčená vitaminem A měla poloviční riziko úmrtí nebo závažných komplikací ve srovnání s kontrolní skupinou.
Léčba vitamínem A přispívá ke snížení výskytu spalniček, nemocnosti a úmrtnosti, čímž se dosahuje ideálního cíle „očkování“.
Ve skupině, která dostávala vitamín A, se v předchozí africké studii také výrazně snížil výskyt průjmů, oparů a infekcí dýchacích cest a po šesti týdnech došlo k výraznému zvýšení hmotnosti.
Zásadní studie Cliva E. Westa, publikovaná v časopise Nutrition Reviews (únor 2000), zdůrazňuje klíčovou roli vitaminu A při snižování závažnosti průběhu spalniček.
Westův výzkum ukazuje, že doplňování vitaminu A významně snižuje riziko závažných komplikací a úmrtí na spalničky, zejména u podvyživených skupin obyvatelstva.
Tento závěr zpochybňuje výhradní spoléhání se na očkování a zdůrazňuje význam nutričních strategií při zvládání epidemií spalniček.
Oficiálně uznáno
Výše citované vědecké studie dospěly k závěru, že léčba vitaminem A přispívá ke snížení výskytu, nemocnosti a úmrtnosti na spalničky, čímž je dosaženo ideálního cíle „vakcíny“.
Kompletní pohled je složitý vzhledem k vzájemnému působení spalniček a vitaminu A (tj. infekce spalničkami zvyšuje riziko nedostatku vitaminu A).
V rozvojových zemích proto WHO a UNICEF (oficiálně známý jako Dětský fond OSN) doporučují, aby děti se spalničkami dostávaly vitamin A bez ohledu na to, zda ho mají nedostatek.
Pro léčbu případů spalniček pomocí doplňků vitaminu A, kterou doporučuje WHO jako součást integrované léčby dětských onemocnění, existují dobře zavedené vědecké základy.
Světová zdravotnická organizace (WHO)
Doporučená dávka vitaminu A podle WHO, která byla uvedena ve výše uvedených studiích, obvykle nepřesahovala 400 000 IU celkem podávaných po dobu dvou po sobě jdoucích dnů, a to do pěti dnů od vzniku vyrážky.
Podle webových stránek WHO je účinek vitaminu A při léčbě spalniček plně uznáván.
Dále se v něm uvádí: „V prostředí, kde je nedostatek vitaminu A problémem veřejného zdraví, se doporučuje suplementace vitaminu A u kojenců a dětí ve věku 6-59 měsíců jako veřejná zdravotní intervence ke snížení dětské nemocnosti a úmrtnosti (důrazné doporučení).“
Děti ve Spojených státech mohou mít nedostatek vitaminu A, přestože není považován za „problém veřejného zdraví“.
WHO uvádí:
„Existuje dobře zavedený vědecký základ pro léčbu případů spalniček suplementací vitamínem A, kterou WHO doporučuje jako součást integrovaného managementu dětských onemocnění.“
Stejný názor má i oficiální zpráva UNICEF z roku 2016. Na jejich webových stránkách se uvádí:
„Doplňky stravy s vitaminem A mohou zachránit život dítěte. … Doplňky vitaminu A pomáhají udržovat silný imunitní systém. Snižuje výskyt průjmů a spalniček u dětí a zabraňuje slepotě a ztrátě sluchu. A co je nejdůležitější, doplňky vitaminu A mohou zvýšit šanci dítěte na přežití o 12 až 24 %.“
Zdá se, že WHO a UNICEF rozšířily doporučení pro použití vitaminu A na „všechny případy závažných spalniček“, nejen na děti z populací, u nichž je v prioritních zemích znám nedostatek vitaminu A.
Poskytuje základní imunitu
Virus spalniček je nejzáludnější v tom, že ničí epitelovou vrstvu, která je přední linií našeho vrozeného obranného systému; vitamin A tuto část našeho těla opravuje.
Epitelová tkáň je tenká ochranná vrstva plochých buněk, která se nachází v různých orgánech a cévách po celém těle, včetně plic, střev, očí, ledvin a močového měchýře. Naše přirozená imunita začíná na povrchu epitelu, kde slizniční buňky bojují proti napadajícímu patogenu.
Vitamin A hraje zásadní roli při udržování normálního stavu epitelových tkání. Má zásadní význam pro integritu buněčné vrstvy sliznice, její ochranný slizniční obal a její schopnost chránit nás před viry.
V roce 1925 Wolbach prokázal, že nedostatek vitaminu A rozpustného v tucích způsobuje nahrazení epiteliálních buněk produkujících hlen buňkami produkujícími keratin.
Pokud se keratin ukládá v epiteliálních buňkách na povrchu našeho těla, činí je nepropustnými a suchými, což může vést ke ztrátě funkce a onemocnění. Příkladem jsou „odumřelé kožní buňky“.
Nedostatek vitaminu A navíc snižuje funkci imunitních buněk v boji proti virům a negativně ovlivňuje naši imunitu.
Proto nedostatek vitaminu A způsobuje opožděné uzdravení a vysokou míru komplikací po spalničkách.
Virus spalniček také poškozuje imunitní buňky a vyvolává přechodný útlum imunity. Celkově vede souhra spalniček i nedostatku vitaminu A k ještě větší náchylnosti k infekcím.
Omezení vitaminu A
I když je udržování dostatečné hladiny vitaminu A nezbytné, dlouhodobé nadměrné užívání nebo užívání příliš velkého množství najednou může být škodlivé.
I jednorázová velká dávka přesahující 200 000 mikrogramů (mcg) může způsobit následující nežádoucí účinky:
- nevolnost
- zvracení
- závratě
- rozmazané vidění
Tato kalkulačka pro převod vitaminu A říká, že pro převod na mcg je třeba množství IU vynásobit 0,3. Při použití této převodní metody by 200 000 IU odpovídalo 60 000 mcg.
I když jsme si vědomi, že vitamin A může být účinný při spalničkách, není to zázrak pro každého. Základní výživa je stále důležitá.
Indická studie z roku 1994 sice zaznamenala výrazný pokles úmrtnosti ve skupině s přídavkem vitaminu A ve srovnání s kontrolní skupinou (16 % oproti 32 %), ale u dětí s těžkou podvýživou nebo encefalopatií doporučená dávka vitaminu A nepomohla.
Přirozeným a bezpečnějším způsobem získávání vitaminu A je betakaroten z potravin nebo doplňků stravy. Naše tělo tuto sloučeninu přemění na tolik vitaminu A, kolik potřebuje, aniž by se muselo obávat toxicity.
Denní dávka vitaminu A doporučená k prevenci jeho nedostatku pro osoby starší 14 let je 900 mcg denně pro muže a 700 mcg pro ženy. Dávka pro ženy během těhotenství nebo kojení je 750 až 770 mcg, resp. 1 200 až 1 300 mcg denně. Denní dávka doporučená pro mladší děti je 300 až 600 mcg v závislosti na jejich věku a pohlaví.
Dar přírody
Historické důkazy naznačují, že očkování proti spalničkám není tak významným hrdinou, jak nám bylo řečeno, pokud jde o prevenci spalniček. Posílení naší přirozené imunity je účinnější strategií pro kontrolu spalničkové infekce, úmrtnosti a nemocnosti.
Navzdory důrazu, který zdravotnické instituce kladou na očkování, je nezbytné si uvědomit sílu posilování naší přirozené obranyschopnosti celostním a vynalézavým způsobem, což se ukázalo i v průběhu pandemie covidu-19, kdy byla včasná léčba a přirozené zásahy ignorovány a dokonce zesměšňovány.
Vakcína není zázračný lék. Pro zvládání nemocí a jejich prevenci je zásadní celostní a vyvážený přístup, který posiluje přirozenou imunitu.
Vzhledem k přesvědčivým důkazům o prospěšnosti vitaminu A v prevenci a léčbě spalniček je nezbytné začlenit tyto poznatky do politiky veřejného zdraví, zejména pak v době propuknutí epidemií.
–ete–