Přehled hlavních stížností, klíčových příčin a možných řešení dilematu amerického zdravotního pojištění.
Zdá se, že americké zdravotní pojištění frustruje každého. Pacienti si stěžují, že je drahé a složité. Poskytovatelé tvrdí, že se topí v papírování a může to negativně ovlivnit péči o pacienty. Průzkum za průzkumem ukazuje, že většina lidí jednoduše nedůvěřuje svému poskytovateli zdravotního pojištění nebo samotnému systému zdravotní péče. Plných 70 procent Američanů si myslí, že americké zdravotnictví má velké problémy nebo je ve stavu krize. Spokojenost spotřebitelů je na minimu za 24 let.
Frustrace ze zdravotních pojišťoven mohla u mladého muže obviněného ze zabití vedoucího pracovníka UnitedHealthcare v New Yorku 4. prosince 2024 přerůst v zuřivost. Zdá se, že údajného vraha vedla myšlenka, která se brzy rezonovala na sociálních sítích a to, že žalostný příběh americké zdravotní péče je příběhem o padouchovi a tím padouchem jsou zdravotní pojišťovny.
Přesto není identifikace padoucha jednoduchá záležitost.
Americký systém plateb za zdravotní péči je zchátralá struktura složená z plánů veřejného a soukromého pojištění, které nabízí řada poskytovatelů v různých státech.
Navzdory dobrým úmyslům zákonodárců, dohledových orgánů, bezpočtu zdravotnických pracovníků a pojišťoven zůstává zdravotní pojištění drahé a matoucí pro 92 procent Američanů, kteří ho mají, i pro těch 8 procent, kteří ho nemají.
Navzdory problémům se mnozí odborníci domnívají, že systém zdravotních plateb lze zlepšit. Někteří navrhují postavit nový systém úplně od nuly. Jiní obhajují vylepšení, aby bylo zdravotní pojištění levnější a transparentnější. Jakékoli řešení však bude vyžadovat spolupráci mezi řadou klíčových hráčů, včetně pojišťoven, poskytovatelů zdravotní péče, vedení jednotlivých amerických států a té nejnepředvídatelnější ze všech institucí; amerického Kongresu.
Zde je přehled příznaků ovlivňujících platby zdravotní péče, některé základní příčiny a léčebné postupy navržené odbornými analytiky. Nejprve si však řekněme, jak lidé získávají zdravotní pojištění ve Spojených státech.
Plátci
Pojištění sponzorované zaměstnavatelem (ESI) je nejběžnějším způsobem, jak Američané získávají zdravotní péči. To zahrnuje samofinancované plány, ve kterých zaměstnavatel vystupuje jako pojistitel a kupuje si pro své zaměstnance komerční zdravotní pojištění. Podle úřadu Census Bureau mělo ESI v roce 2023 víc než 178 milionů lidí.
Zdravotní pojištění, které si jednotlivci kupují sami, se pořizuje přímo u pojišťovny, někdy s pomocí pojišťovacího agenta nebo prostřednictvím vládní platformy Health Insurance Marketplace. Ta nabízí prémiové slevy ve formě daňových slev na základě příjmu kupujícího. Téměř 34 milionů lidí si v roce 2023 zakoupilo vlastní zdravotní pojištění, z toho asi 13,3 milionu využilo Marketplace.
Medicare je vládou hrazený program zdravotního pojištění pro oprávněné osoby. Poskytuje zdravotní pojištění pro Američany ve věku 65+, kteří nejsou pojištěni jiným způsobem, pro osoby se zdravotním postižením a osoby s terminálním onemocněním ledvin nebo amyotrofickou laterální sklerózou (ALS). Medicare v roce 2023 pokrývala asi 63 milionů lidí.
Medicaid je vládní program, který poskytuje zdravotní pojištění a další benefity Američanům s nízkými příjmy. Medicaid je financován jak federální vládou, tak jednotlivými státy. Je spravován státy v rámci pokynů poskytnutých federální vládou. Pokrytí se může stát od státu lišit. Medicaid v roce 2023 pokrýval asi 63 milionů lidí.
Dalších asi 9 milionů lidí spadalo v roce 2023 do programu TRICARE, který je určen pro příslušníky amerických ozbrojených sil, jejich rodiny a penzionované příslušníky. Program spravuje ministerstvo obrany. Další 3 miliony lidí spadají pod Správu veteránů a související programy.
Asi 26 milionů lidí nemělo v roce 2023 žádné zdravotní pojištění.
Co účastníkům vadí
Nejčastější stížností na zdravotní pojištění jsou náklady. Přibližně polovina uživatelů Marketplace (55 procent) a uživatelů ESI (46 procent) dala v průzkumu KFF z roku 2023 svému zdravotnímu pojištění negativní hodnocení na základě výšky svého pojistného. To je zhruba dvojnásobek míry nespokojenosti u uživatelů Medicare (27 procent) a Medicaid (10 procent).
Cena ESI pro hypotetickou čtyřčlennou rodinu v roce 2024 byla 32 066 dolarů, podle pojistně-matematické firmy Milliman. Z této celkové částky hradí zaměstnavatel obvykle asi 58 procent.
Podle Orriely Richardsonové, výkonné ředitelky Morgan Health, společnosti spadající pod bankovní skupinu JPMorgan Chase a zaměřující se na zlepšení zdravotní péče, jsou náklady také velkým důvodem nespokojenosti pro zaměstnavatele.
„V malých a středních podnicích stále více slýcháváme, že poskytování zdravotního pojištění pro jejich zaměstnance se stává neudržitelným,“ řekla Richardsonová pro Epoch Times. Další bolestí zdravotního pojištění je složitost plánů. Spotřebitelé říkají, že to ztěžuje využívání pojištění a často se systém zdá nespravedlivý. Poskytovatelé tvrdí, že požadavky na ně jsou zatěžující a ztěžují poskytování kvalitní zdravotní péče.
Téměř dvě třetiny Američanů uvedly, že si nemyslí, že poskytovatelé zdravotního pojištění jsou transparentní, pokud jde o jejich pokrytí, podle průzkumu provedeného v roce 2024 sítí lékařů MDVIP a Ipsos. Téměř stejný počet, 62 procent, považuje aspekty svého zdravotního plánu, jako jsou platby spoluúčasti, za těžko pochopitelné. Zpráva KFF z roku 2023 ukazuje, že většina lidí (58 procent) měla v předchozím roce problémy s používáním svého pojištění.
Běžně uváděnými problémy byly zamítnuté nároky, problémy se sítí poskytovatelů a postupy před autorizací. Přibližně polovina z těch, kteří zažili problémy, nebyla schopna najít uspokojivé řešení.
Pojišťovny obecně nezveřejňují své míry zamítnutí nároků, ačkoli společnost Experian Health zabývající se analýzou dat v roce 2024 na základě průzkumů poskytovatelů uvedla, že počet zamítnutých nároků roste. Třicet osm procent respondentů uvedlo, že nejméně 10 procent jejich nároků pojistitel popřel. Někteří hlásili míru zamítnutí nad 15 procent.
V roce 2021 se podle analýzy KFF odvolali účastníci Marketplace pouze 0,2 procenta zamítnutých nároků v síti. Odvolání byla neúspěšná v 59 procentech případů.
Frustrovaní jsou ale také poskytovatelé. Velkou výtkou je administrativní náročnost. Společnost Experian na základě svého průzkumu uvedla, že podle 65 procent poskytovatelů je plnění požadavků pojistitelů nyní těžší než před covidovou pandemií.
Podle průzkumu Americké asociace nemocnic z roku 2023 více než 80 procent zdravotních sester uvedlo, že administrativní požadavky kladené pojišťovnami zdržují péči o pacienty a asi 75 procent uvedlo, že pojistné smlouvy snižují kvalitu péče. Více než 80 procent lékařů uvedlo, že pojistné smlouvy omezují jejich schopnost vykonávat svou praxi.
Pojišťovny si tyto problémy uvědomují. Andrew Witty, generální ředitel společnosti UnitedHealth Group, to přiznal v názorovém článku v deníku The New York Times jen pár dní po vraždě šéfa United Healthcare v New Yorku. UnitedHealth Group je mateřskou společností United Healthcare.
„Víme, že zdravotní systém nefunguje tak dobře, jak by měl, a chápeme frustraci lidí z něj. Nikdo by nenavrhl systém jako ten, který máme my. A nikdo to neudělal. Je to mozaika budovaná po desetiletí,“ napsal Witty 13. prosince.
Příčiny problémů
Witty se dotkl základního problému běžně zmiňovaného odborníky na zdravotní pojišťovny. Odvětví se nevyvíjelo čistě jako reakce trhu na poptávku jako je tomu u mnoha jiných podniků. Jde o systém poslepovaný dohromady v průběhu zhruba sta let kombinací obchodních a vládních intervencí.
„Pracujeme se zdravotnickým systémem, který nebyl nikdy skutečně navržen za účelem, aby byli lidé zdravější a aby žili svůj optimální život. Vždy reagoval na různé věci,“ vysvětlila Richardsonová v roce 2023 účastníkům akce sponzorované Aliancí pro zdravotní politiku.
ESI byla založena na počátku 20. století zaměstnavateli, kteří se snažili zajistit spolehlivou pracovní sílu. Zákon o cenově dostupné péči nyní činí ESI povinným pro mnoho zaměstnavatelů. Medicare a Medicaid byly vytvořeny v roce 1965, aby poskytovaly zdravotní krytí pro nepojištěné Američany, i když se krytí postupem času rozšířilo, aby poskytovalo přístup více lidem.
Zákon o zaměstnaneckém důchodu a zabezpečení příjmu z roku 1974 byl vytvořen s cílem regulovat důchody zaměstnanců a obsahuje ustanovení zakazující státům regulovat plány ESI. Zákon o nouzové lékařské péči a pracovních podmínkách byl přidán v roce 1986, aby stanovil minimální standardy pro pohotovostní péči v nemocnicích přijímajících pacienty Medicare. COBRA, HIPAA, a dalších programů a také ukládá podmínky pro poskytovatele zdravotního pojištění i zdravotních služeb.
Mnohovrstevná legislativa vytváří systém, který je těžko pochopitelný pro kongres, natožpak pro běžné uživatele. Richardsonová například prohlásila: „Nemáte tušení, jak jedna změna v programu Medicare má důsledky v rámci širšího marketingového ekosystému zdravotní péče.“
„Jak se trhy stávají více koncentrovanými, mohou se také stát méně konkurenceschopnými. To může mít za následek vyšší pojistné, omezený přístup k dostupnému zdravotnímu pojištění a méně možností pro spotřebitele.“
— John Dicken, ředitel zdravotní péče, Úřad vlády USA pro účetní dohled
Druhou základní podmínkou ovlivňující zdravotní pojištění je slučování. Soukromé zdravotní pojištění se nyní koncentrovalo mezi menší počet větších pojistitelů a poskytovatelů péče. Podle analýzy provedené společností Axios tvořilo šest největších zdravotních pojišťoven v zemi v roce 2023 téměř 30 procent všech výdajů na zdravotní péči v USA. To je nárůst z méně než 10 procent v roce 2011.
„Jak se trhy stávají více koncentrovanými, mohou se také stát méně konkurenceschopnými. To může mít za následek vyšší pojistné, omezený přístup k dostupnému zdravotnímu pojištění a méně možností pro spotřebitele,“ napsal v článku z 5. prosince John Dicken, ředitel zdravotní péče z Úřadu vlády USA pro účetní dohled.
Pojistný trh státu je považován za koncentrovaný, když méně než čtyři pojišťovny ovládají 80 nebo více procent podílu na trhu. Podle Americké lékařské asociace bylo v roce 2022 přibližně 95 procent amerických trhů zdravotního pojištění v metropolitních oblastech vysoce koncentrovaných. V téměř polovině těchto oblastí kontrolovala jedna zdravotní pojišťovna alespoň 50 procent trhu.
Pojišťovny se také vertikálně konsolidovaly, což znamená, že některé získaly poskytovatele zdravotní péče, kterým platí za služby. To může vládě nebo spotřebitelům ztížit sledování, kolik peněz zaplacených na pojistném je skutečně vynaloženo na zdravotní péči.
„Pojišťovny, které vlastní poskytovatele, mohou manipulovat se systémem MLR tím, že nafouknou ceny, které platí svým vlastním poskytovatelům, a zvýší částku kategorizovanou jako lékařské výdaje.“
— Natasha Murphyová, ředitelka zdravotní politiky v Centru pro americký pokrok
Toto číslo, známé jako poměr zdravotních ztrát (MLR), je klíčovou metrikou ve veřejném i soukromém zdravotním pojištění. Když MLR klesne pod určitou hranici – obvykle 80 nebo 85 procent v závislosti na typu pojištění – je společnost povinna vrátit spotřebiteli pojistné.
„Pojišťovny, které vlastní poskytovatele, mohou manipulovat se systémem MLR tím, že nafouknou ceny, které platí svým vlastním poskytovatelům, a zvýší částku kategorizovanou jako lékařské výdaje,“ napsala Natasha Murphyová, ředitelka zdravotní politiky v Centru pro americký pokrok ve zprávě z prosince 2024.
Argumentem ve prospěch slučování je to, že pomáhá pojišťovnám snižovat sazby pojistného zvýšením efektivity a vyjednáváním lepších sazeb od poskytovatelů zdravotní péče. Některé průzkumy ukázaly, že lékaři, kteří pracují v integrovaných zdravotnických systémech, mají vyšší míru spokojenosti s prací.
Snad nejvážnějším základním problémem ovlivňujícím náklady na zdravotní pojištění je to, že Američané jsou celkově nemocnější, než bývali. Mileniálové jsou výrazně méně zdraví než jejich předchůdci z generace X, podle studie z roku 2019 provedené asociací Blue Cross Blue Shield Association.
Tato studie zjistila, že asi jedna třetina mileniálů trpí onemocněními, které mohou ovlivnit kvalitu života a snížit očekávanou délku života. Mileniálové měli vyšší míru kardiovaskulárních a endokrinních onemocnění.
Dr. Arthur Agatston, přispívající do odborného časopisu American Heart Association, dospěl k závěru, že Američané čelí krizi obezity. Důvodem, proč jsou „tučnější, hladovější a nemocnější“, je podle Agatstona jejich životní styl. „Odpovědí je příliš mnoho rychlého, zpracovaného jídla, příliš málo cvičení a příliš málo spánku,“ napsal.
Očekávaná délka života ve Spojených státech klesla od roku 2019 do roku 2021 podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí o 2,7 roku a dosáhla nejnižší úrovně od roku 1996. Za stejné období se počet obyvatel USA zvýšil o téměř 2,7 milionu. „Zdravotní péče prostě nefunguje. Jsme nemocnější, naše očekávaná délka života je nižší, kvalita našeho života je špatná,“ poznamenala Richardsonová.
To vše ovlivňuje náklady na zdravotní pojištění, protože poskytování zdravotní péče větší a nemocnější populaci je přirozeně dražší.
Jak systém změnit?
Nápady na zlepšení systému plateb za zdravotní péči lze rozdělit do dvou skupin – předělat celý systém odznova anebo jej upravit.
Do první skupiny patří nápady na rozsáhlé změny, jako je návrh Medicare for All obhajovaný senátorem Bernie Sandersem, který by vytvořil celonárodní program zdravotního pojištění, který by přinesl komplexní zdravotní péči všem obyvatelům USA.
Liran Einav ze Stanfordské univerzity a Amy Finkelsteinová z Massachusettského technologického institutu navrhly osekanou verzi univerzálního zdravotního pojištění. Podle jejich návrhu by všichni Američané byli automaticky zapsáni do základního zdravotního pojištění, které by bylo bezplatné. Lidé by si toto pojištění mohli dobrovolně doplnit soukromým pojištěním hrazeným z vlastní kapsy.
Na rozdíl od Medicare a Medicaid, které nemají žádný nákladový strop, by plán Einava a Finklesteinové stanovil celkový limit na výdaje daňových poplatníků za zdravotní péči.
Další návrhy na zlepšení zdravotního pojištění by zachovaly základní rámec systémů veřejného a soukromého pojištění, ale zdokonalily by jej, aby se snížily náklady a zlepšila transparentnost. Několik z těchto ideí se zaměřuje na zvýšení konkurenceschopnosti zdravotního pojištění.
Bruce Ratner, bývalý šéf divize ochrany spotřebitelů pro New York City, obhajuje požadavek, aby zdravotní pojišťovny zveřejňovaly procento zamítnutí. Podle něj by se tím snížily ceny. „Takto bychom si vybírali svoji pojišťovnu na základě míry zamítnutí, a proto by společnosti velmi tvrdě pracovali, aby byly konkurenceschopné,“ řekl Ratner v rozhovoru pro CNBC z 9. prosince 2024.
Mark Bertolini, generální ředitel společnosti Oscar Health, obhajuje odstranění ESI, aby se zlepšila konkurence. Oscar Health je pojišťovací společnost, která využívá údaje k tomu, aby přiřazovala jednotlivcům zdravotní pojištění na míru. „Schopnost zaměstnavatele vyjednávat s velkou pojišťovnou, která má mnohem širší vztah s komunitou poskytovatelů, je nyní velmi omezená,“ prohlásil v rozhovoru pro CNBC z 13. prosince 2024.
Podle Bertoliniho jsou nejvíce zasaženy malé a střední společnosti, které u svých zdravotních plánů zaznamenávají dvouciferný roční nárůst. Je to proto, že si musí koupit dražší plány, aby uspokojili potřeby všech zaměstnanců. Vyplacení peněžního příspěvku na zdravotní pojištění zaměstnancům namísto nákupu nějakého plánu by umožnilo každému vybrat si pojištění, které vyhovuje jeho potřebám, domnívá se.
Konkurenci by podle Nicole Rapfogelové a Marquishi Johnsové z Centra pro americký pokrok mohlo zvýšit také odstranění protikonkurenčních smluvních praktik používaných některými velkými pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče. Tyto praktiky zahrnují doložky, které nutí poskytovatele účtovat pojistiteli nižší sazby, než jaké jsou nabízeny jiným společnostem, klauzule, které brání plátci nebo poskytovateli sdělit pacientům informace o ceně, a doložky o exkluzivitě, díky nimž je smluvní poskytovatel jedinou volbou v dané síti.
Situaci by podle Richardsonové zlepšilo i zlepšení transparentnosti v odvětví. Zdravotní pojišťovny působí ve více státech, často nabízejí kombinaci individuálních, ESI, Medicare Advantage a dalších plánů, z nichž každý má své vlastní standardy a definice. To podle ní znesnadňuje posouzení celého sektoru a vedlo to ke vzniku mnohamiliardového průmyslu kolem údajů o zdravotní péči.
Pojišťovny se brání tím, že jejich někdy matoucí pravidla mají za cíl snížit náklady tím, že zabrání plýtvání nebo podvodnému využívání systému zdravotní péče. Mnoho lidí je k tomu skeptických.
Pojišťovny by podle Wittyho mohly pomoci tím, že by zákazníky poučily o tom, jak pojištění funguje, a o důvodech, které vedly k jejich rozhodování o pokrytí či nepokrytí zdravotní péče.
„Společně se zaměstnavateli, vládami a dalšími, kteří platí za péči, musíme zlepšit způsob, jakým vysvětlujeme, co pojištění kryje a jak se přijímají rozhodnutí. Za každým rozhodnutím se skrývá komplexní a neustále aktualizovaný soubor klinických důkazů zaměřených na dosažení nejlepších zdravotních výsledků a zajištění bezpečnosti pacientů,“ uvedl Witty.
Richardson uznává rostoucí naléhavost zlepšit zdravotní pojištění a přirovnává systém k domu s několika vrstvami tašek na střeše. „Máme dům, který je dostatečně udržitelný, ale místo abychom sundali tašky kvůli opravě střechy, pokládáme na ni nové tašky. Samotný dům se zhroutí pod tím slepencem věcí, které stále děláme.“
–ete–
