Zpráva doktorky Cassové: Co přinesl dosud největší přezkum léčby transgenderové mládeže

Anglie je třetí zemí, která kvůli doporučením plynoucím z dlouho očekávané zprávy odstupuje od tzv. afirmační léčby poruchy pohlavní identity. V dubnu země zveřejnila tzv. Cass Review – „nejkomplexnější shrnutí o medikaci transgenderové mládeže“, popisuje pro The Epoch Times psycholožka Erica Andersonová, která se identifikuje jako transgender a má doktorát z klinické psychologie.

Přezkoumání, kterému předsedala dr. Hilary Cassová, britská lékařka, specialistka v oblasti dětských postižení a bývalá prezidentka Royal College of Pediatrics and Child Health, uvedla, že neexistují dostatečné důkazy, které by prokázaly dlouhodobé přínosy hormonální medikace u dětí, které si přejí identifikovat se jako opačné pohlaví. Namísto toho doporučuje zaměřit se na psychoterapii.

Některým lékařům a výzkumníkům připadá, že dojít k tomuto závěru trvalo příliš dlouho. Jiní se obávají, že by mohl ohrozit hormonální terapii, v současnosti primární formu léčby u mladistvých, kteří cítí nesoulad se svým vrozeným pohlavím.

Národní zdravotní služba (NHS) Anglie, která si nechala vypracovat zprávu v roce 2020, uvedla, že se bude doporučeními v dokumentu řídit. „Závěrečná zpráva [The Cass Review] bude nejen utvářet budoucnost zdravotní péče v této zemi pro děti a mladé lidi trpící genderovým strádáním, ale bude mít také velký mezinárodní význam a důležitost,“ stojí v prohlášení NHS.

Osm dní po vydání zprávy dr. Cassové oznámily skotské zdravotní úřady pozastavení vydávání nových receptů na blokátory puberty a na hormony opačného pohlaví s tím, že shromažďují důkazy na podporu bezpečnosti a klinické účinnosti těchto léků.

Konec jedné éry

Cass Review je založena na práci 214 studií, 21 pokynů a dvou stanovisek, které zahrnovaly údaje o více než 113 000 dětech a mladých lidech. Autoři také analyzovali anonymizovaná data od více než 3 700 dětí s diagnostikovanou genderovou dysforií (v ČR označovaná jako porucha pohlavní identity), odpovědi z průzkumu od specialistů a četné rozhovory a svědectví od zainteresovaných stran.

Hodnotící tým pověřil výzkumníky z University of York, aby provedli systematické revize těchto dokumentů a získali zpětnou vazbu prostřednictvím rozhovorů s mladými trans lidmi, jejich rodiči a lékaři.

University of York prozradila, že provedla rozhovory s 12 mladými lidmi, kteří byli součástí dobrovolných organizací nebo britské Gender Identity Development Service (GIDS), spolu s 12 rodiči. Univerzitní vědci také vedli rozhovory s lékaři na genderových klinikách ve Velké Británii.

Kromě toho dr. Cassová také vedla rozhovory s mnoha transgender dospívajícími, dospělými, rodiči těchto dětí, zájmovými skupinami, psychology, pediatry a klinickými lékaři (jak britskými, tak mezinárodními), jejichž praxe souvisí s tématem. Počet dotazovaných ovšem nebyl zveřejněn. Chtěla také provést sledování 9 000 pacientů s doporučením do britského Travistock Centre, což ale nebylo možné kvůli nedostatečné spolupráci všech klinik pro dospělé, kromě jedné.

Přezkum zjistil nedostatečné a nepřesvědčivé důkazy o účinnosti a přínosech léčby vedoucí ke změně pohlaví. Mnozí z dětských pacientů maji navíc poruchu autistického spektra či jiné psychiatrické komorbidity, které jsou často zastíněny medikačním modelem. Dr. Cassová proto doporučuje opatrné psychologické intervence a zároveň ponechat dětem prostor, aby prozkoumávaly svou identitu.

[Cass Review není] o tom, že bychom lidem brali právo na zdravotní péči. Je o tom, jaký by měl být přístup ke zdravotní péči.

Dr. Hilary Cassová, pediatrička, bývalá prezidentka Královské akademie pediatrie a dětského zdraví

Společnost pro genderovou medicínu založenou na důkazech (SEGM) – lékařská skupina, která prosazuje výzkum transgenderové péče založený na důkazech, uvedla, že pro Anglii znamená zpráva „konec éry vysoce medikačního přístupu k léčbě mladých lidí“ s poruchou pohlavní identity. Tento přístup je znám také jako afirmační léčba nebo gender afirmační péče.

Revize také poznamenává, že zatímco hormonální léčba v podobě blokátorů puberty, hormonů opačného pohlaví a chirurgických zákroků známá jako „Holandský protokol“ byla vynalezena v Nizozemsku v 90. letech, koncept „afirmace genderu“ – akceptování genderové identity dětí bez zpochybňování – ve skutečnosti vznikl ve Spojených státech a poté se rozšířil mezinárodně.

Výsledkem tohoto přezkumu je, že s dětmi mladšími 18 let v Anglii nebude zacházeno podle tohoto protokolu, ale se stejnou úrovní péče jako s jinými mladými lidmi, kteří mají problémy s duševním zdravím. Finsko a Švédsko provedly podobné změny v roce 2023. Průběžná verze zprávy dr. Cassové vyšla již v roce 2022 a vedla k rozhodnutí britské vlády uzavřít genderovou kliniku pro děti a dorost v Tavistocku.

Blokátory puberty a hormony budou dostupné pouze jedincům starším 16 let a pouze v kontextu podmínek kontrolovaných výzkumem. Experimentování s takovým zacházením na nezletilých bude tudíž zakázáno. Ministryně zdravotnictví Velké Británie Victoria Atkinsová varovala, že za porušení čeká zdravotníky trest. „Každá klinika, která to udělá, se může dopustit mimořádně závažného regulačního přestupku, za který jim může být odebrána licence a jejich lékaři mohou být vyškrtnuti,“ pohrozila.

Hlavní zjištění a doporučení

Zpráva zjistila, že většina současných vlivných směrnic byla nečekaně založena na základě konsenzu odborníků místo vědeckých důkazů.

Většina současných doporučení byla ovlivněna dvěma americkými standardy péče: jeden vydaný v roce 2012 Světovou profesní asociací pro transgenderovou zdravotní péči (WPATH neboli World Professional Association of Transgender Healthcare) a druhý z roku 2009 od Endokrinologické společnosti (Endocrine Society).

Oba se spoléhaly na konsenzuální proces mezi odborníky, který měl rozhodnout o nejlepší léčbě genderové dysforie, a byly vystaveny jeden na druhém. Členové WPATH byli spoluautory směrnic Endokrinologické společnosti. Standardy péče WPATH z roku 2012 přijaly doporučení Endokrinologické společnosti založené na konsensu, ale neodkazovaly na vlastní systematická přehledová data WPATH, která nalezla nepřesvědčivé důkazy o přínosech hormonální terapie.

Na doporučení z těchto pokynů se pak odkazovalo v následujících pokynech a směrnicích a sněhová koule se tak nabalovala až do podoby, jaké jsme svědky dnes. „[Cass Review není] o tom, že bychom lidem brali právo na zdravotní péči,“ píše dr. Cassová v předmluvě ke zprávě. „Je o tom, jaký by měl být přístup ke zdravotní péči.“

Její dokument přišel s následujícími zjištěními a doporučeními:

1. Doporučuje se psychoterapie

Vzhledem k nízké kvalitě a špatnému hlášení intervencí u transgender dětí nemohl přezkum utvořit řádný závěr o účinnosti psychoterapie. Existují však důkazy, že psychoterapie může pomoci řešit stavy duševního zdraví běžné u transgender mládeže, jako je deprese a úzkost, a hormonální intervence tyto terapie často zastiňují. Revize zdůrazňuje, že psychoterapie není totéž jako konverzní terapie, protože nejde o změnu vnímání toho, kým dítě je, ale o prozkoumání příčiny jeho obav a zkušeností a pomoc při zmírnění úzkosti.

2. Dává se přednost částečné sociální tranzici

Systematické přehledy neukázaly jasné důkazy o pozitivních či negativních účincích sociální tranzice na duševní zdraví. Sociální tranzice obecně znamená, že osoba, která chce žít jako jiné pohlaví, provádí pouze sociální změny, včetně změny vlasů a oblečení a změny jmen a zájmen. K lékařským změnám nedochází.

Přezkum poznamenává, že mnoho dětí z genderové dysforie vyroste s dospělostí, ale že ty, které prošly sociální tranzicí, často podstupují i medicínskou tranzici, což znamená, že nadále trpí poruchou pohlavní identity. I když není známo, zda sociální tranzice k této poruše přispívá, autoři přezkumu spekulují, že částečná tranzice může být výhodnější, a nabízí dětem větší flexibilitu, aby mohly svou genderovou identitu prozkoumat a vyjádřit.

3. Hormonální léčba se nedoporučuje s výjimkou léčby při výzkumu

Analýza neprokázala žádné významné zlepšení symptomů genderové dysforie nebo spokojenosti s tělem po nasazení medikace. Zatímco některé zprávy ukázaly krátkodobé zlepšení nálady, když pacienti zahájili hormonální léčbu, míra takového zlepšení byla malá.

Hormonální léčba, kterou se myslí užívání blokátorů puberty a hormonů opačného pohlaví, se pro nezletilé nedoporučuje kvůli trvalosti jejích účinků. Děti ve věku 16 nebo starší se mohou místo toho zapsat do vysoce kvalitních výzkumných studií o experimentální léčbě.

Důkazy o účincích potlačení puberty na psychickou pohodu, kognitivní vývoj, vývoj kostí, plodnost a kardio-metabolický systém byly shledány nekonzistentními a nedostatečnými. Důkazy také nepodporovaly tvrzení, že hormonální léčba snižuje riziko sebevraždy. Zpráva se nezabývala doporučeními a změnami pokynů pro chirurgické operace,  protože na rozdíl od dětí ve Spojených státech je nezletilí ve Velké Británii obvykle nemohou podstoupit.

4. Podpora při detranzici

Autoři zprávy nabádají, aby NHS poskytovalo „opatření pro lidi, kteří uvažují o detranzici“, tedy návratu ke svému původnímu pohlaví. S rostoucím počtem osob, které prochází tranzicí, stoupá i počet těch, kteří toho litují a rozhodnou se vrátit zpět. Tito lidé potřebují podporu při postupném vysazování hormonů a Cass Review uvádí, že je třeba pamatovat i na fakt, že tyto osoby si možná nebudou přát využít služeb zařízení, která jim umožnila tranzici.

Nesouhlasné hlasy a ticho

Cass Review se setkala s velmi rozdílnými reakcemi. Lékařské asociace, které doporučují medikaci, většinou mlčí, přičemž nejhlasitějšími opozičními hlasy jsou zastánci transgender osob. Brzy po zveřejnění někteří z těchto zastánců tvrdili online, že dva přehledy v přezkumu týkající se blokátorů puberty a hormonů opačného pohlaví vyloučily 98 procent ze 103 předložených studií, pouze dvě procenta považovaly za vysoce kvalitní. Jiní tvrdili, že hodnotící tým byl velmi přísný ohledně toho, které studie povolil, a přijímal pouze randomizované kontrolované studie.

Dr. Cassová uvedla v rozhovoru pro BBC, že první tvrzení je nepravdivé. „Existovalo velké množství studií [mezi těmi 103], které byly považovány za středně kvalitní, a všechny byly zahrnuty do analýzy. Takže téměř 60 procent studií bylo skutečně zahrnuto do toho, čemu se říká syntéza.“

O tom, jak sporné téma hormonální léčba dětí je, svědčí i fakt, že dr. Cassová přestala z bezpečnostních důvodů jezdit veřejnou dopravou. Na internetu se jí dostalo značného osočování, nicméně nejvíce ji mrzí záplava dezinformací, které se vynořily po zveřejnění její zprávy. „Začalo to den předtím, než zpráva vyšla, když jeden influencer zveřejnil snímek seznamu dokumentů, které byly údajně zamítnuty, protože se nejednalo o randomizované kontrolní studie. Ten seznam nemá absolutně nic společného ani s naší zprávou, ani s žádnou ze studií,“ řekla pro britský deník The Times doktorka Cassová.

Nezávislý novinář Benjamin Ryan vyvrátil obě tvrzení v článku na Substacku. „Je jasné, že řada lidí se nikdy ani neobtěžovala zprávu číst,“ napsal v titulku. Co se týká mlčících lékařských institucí, WPATH byla jedinou velkou organizací, která vydala prohlášení pro média. Tiskovou zprávu však nelze najít na jejích stránkách a primárně se šířila prostřednictvím screenshotů na platformě X.

Pokud existuje něco, co má byť jen sebemenší náznak nesouhlasu s genderově pochybující mládeží, je to některými jednostrannými (jedinci) považováno za transfobní.

Lékařka WPATH

„Základy zprávy dr. Cassové jsou zakořeněny ve falešném předpokladu, že nemedicínské alternativy péče povedou k menšímu utrpení u většiny dospívajících, a jsou založeny na nedostatku znalostí a zkušeností s prací s touto populací pacientů,“ tvrdí WPATH.

Lékařka WPATH, která byla jednou z prvních ve Spojených státech, která podporovala mladé lidi s afirmační léčbou, řekla listu Epoch Times, že je smutná a zklamaná reakcí WPATH. „Mám pocit, že uvízli v roce 2000. Stále zastávají názor, že pokud někdo zažívá genderovou dysforii, lékařský zásah by měl být vždy první linií doporučené léčby,“ uvedla lékařka, která si nepřála být jmenována.

Když se ve Spojených státech začaly otevírat první genderové kliniky, většina dětí, které k ní chodily, byly extrémní případy, kdy jejich genderová dysforie a problémy s duševním zdravím byly zjevně spojeny s nesouladem jejich fyzického pohlaví a genderu. Z větší části se tyto děti zlepšily, když jim byla poskytnuta lékařská péče a jejich stav byl řádně posouzen.

Demografie pacientů se však od té doby změnila a případy se zkomplikovaly. „Upřímně, myslím si, že mnoho lidí se na ten dokument ani nepodívá a nestuduje ho kritickým okem, aby zjistili, zda je to něco, co můžeme brát vážně,“ míní. Podle ní se lidé obávají, že lékařské intervence by mohly být zakázány, „protože to je to, co se děje v [konzervativních státech] ve Spojených státech, a tato zpráva Cassové by mohla ten oheň trochu rozdmýchat“.

Nejistá budoucnost v USA

Zpráva dr. Cassové poznamenává, že Spojené státy jsou hlavní silou, která řídí genderovou medikalizaci.

Námi dotazovaní lékaři uvedli, že pro Spojené státy by bylo nemožné mít něco jako Cass Review, protože jednotlivé státy si v mnohém rozhodují o zdravotní péči samy, kdežto v Británii je zdravotnictví centralizované.

Zatímco se zdá, že celonárodní rady a asociace lékařů podporují model změny pohlaví na základě konsenzu, 23 států již schválilo zákony zakazující hormonální léčby u dětí, ačkoli v současnosti je v platnosti pouze 18 zákonů.

Klinická a výzkumná psycholožka Amy Tishelmanová, dříve ředitelka klinického výzkumu Gender Multispecialty Service v Bostonské dětské nemocnici a hlavní autorka WPATH standardu péče pro děti, uvedla, že kliničtí a výzkumní pracovníci s výhradami ke stavu transgenderové medicíny ve Spojených státech se mohou zdráhat zveřejnit svá prohlášení ze strachu, že jejich slova budou použita k prosazení legislativy, se kterou nesouhlasí.

Na druhé straně dr. Paul McHugh, dlouholetý kritik lékařské změny pohlaví, psychiatr a uznávaný univerzitní profesor psychiatrie na Lékařské fakultě Johns Hopkins University, věří, že z podpory a obhajoby transgenderové péče se stal společenský jev, ba až šílenství.

„Pokud existuje něco, co má byť jen sebemenší náznak nesouhlasu s genderově pochybující mládeží, je to některými jednostrannými (jedinci) považováno za transfobní,“ dodává anonymní lékařka WPATH.

„Někteří lidé v USA říkají věci jako: ‚Děti vědí, kdo jsou; prostě přijměte to, co říkají o svém pohlaví,’“ říká psycholožka Erica Andersonová, která se specializuje na léčbu genderově zmatené mládeže. „Jedna z mých výtek vůči některým z mých kolegů je, že to vypadá, jako by zapomněli všechno, co se naučili, než začali pracovat s mladými lidmi na genderových otázkách.“

„Potřebujeme provést řádné vyhodnocení a nemůžeme odmítnout všechny ostatní věci, které se dějí s mladými lidmi ve službách genderové problematiky,“ myslí si psycholožka.

Článek byl původně vydán americkou redakcí Epoch Times. Text byl českou redakcí editován.