Lidé s mozkovou smrtí nemusí být mrtví. Jak to?

Heidi Klessigová vzpomíná ve své knize The Brain Death Fallacy (Omyl o mozkové smrti) na rok 1989, kdy byla ještě anestezioložkou.

Jednoho dne jí její nadřízený řekl, aby připravila dárce orgánů nacházejícího se ve stavu mozkové smrti na operaci odběru orgánů.

Při prohlídce pacienta doktorka Klessigová s překvapením zjistila, že muž vypadá úplně stejně jako každý jiný těžce nemocný, ale živý pacient.

„Na dotek byl teplý, srdce mu tlouklo a monitory ukazovaly stabilní životní funkce,“ píše doktorka Klessigová. „Přesto měl při vyšetření u lůžka zaškrtnuté všechny příznaky mozkové smrti a neurolog ho prohlásil za mrtvého.“

Ošetřující anesteziolog, který doktorku Klessigovou vedl, se jí zeptal, jakou anestezii hodlá dárci při operaci podat.

Její odpovědí byla paralyzující látka, aby se dárce během operace nepohyboval, a také fentanyl, který tlumí reakce těla na bolest.

Anesteziolog se na ni podíval a zeptal se: „A hodláte podat něco na zablokování vědomí?“

Doktorku Klessigovou to ohromilo. Pacientům se podávají látky blokující vědomí, aby během operace nebyli při vědomí.

Její vzdělání jí totiž říkalo, že pacienti s mozkovou smrtí by neměli být už při vědomí; kromě toho, že mají biologicky aktivní tělo, je jejich mysl pryč.

„Podívala jsem se na něj a řekla: ‚Proč bych to dělala? Není snad mrtvý?‘“

Její ošetřující anesteziolog se na ni podíval a zeptal se: „Proč mu pro jistotu nedat něco na blokování vědomí?“

„Pokaždé, když si vzpomenu na jeho tvář, sevře se mi žaludek,“ řekla pro Epoch Times doktorka Klessigová. „Vzpomínám si, jak se na mě díval přes roušku… Působilo to velmi zmateně.“

„Udělala jsem, co mi bylo řečeno, a jsem velmi vděčná [za to, že jsem to udělala].“

Je mozková smrt opravdu smrtí?

Jakmile je člověk mozkově mrtvý, stává se právně mrtvým, ale jeho tělo technicky stále žije.

Definice mozkové smrti uvádí, že jde o stav charakterizovaný úplnou a nevratnou ztrátou všech mozkových funkcí, zástavou spontánního dýchání, nereagujícími zornicemi, chybějící reakcí na nociceptivní podněty a absencí kmenových reflexů.

Přesto může člověku bít srdce, jeho orgány mohou být funkční a může se bránit infekci, růst a dokonce donosit dítě.

A i přes to, že definice praví, že se jedná o ztrátu všech mozkových funkcí, některé oblasti mozku mohou stále fungovat. Přibližně 50 % pacientů se smrtí mozku si zachovává aktivitu hypotalamu, který koordinuje endokrinní systém těla a reguluje tělesnou teplotu.

Nicméně se vše zbývající zastaví, pokud je jedinec odpojen od přístrojů pro podporu života.

Z tohoto důvodu lékaři horlivě diskutují o tom, zda je smrt mozku opravdu konečná smrt.

Dr. James Bernat, neurolog a emeritní profesor na Dartmouth Geisel School of Medicine, řekl deníku Epoch Times, že lidé, jejichž mozek je mrtvý, jsou mrtví kompletně, protože jejich tělo „již nefunguje jako celek“. Bez moderních technologií by podle něj jejich celé tělo selhalo.

Dalším tématem týkajícím se smrti mozku je otázka, zda pacient ještě cítí.

Mezi evropskými anesteziology probíhá diskuse o tom, zda by dárci orgánů s mozkovou smrtí měli při odběru orgánů dostávat látky blokující vědomí.

Někteří argumentují, že by tak měli činit v případě, že pacienti pociťují bolest. Jiní s tím nesouhlasí.

Dr. Ronald Dworkin, výzkumný pracovník a anesteziolog, v článku o odběrech orgánů napsal, že se rozhodl podat blokátory vědomí, protože si myslel, že jeho pacient může být ještě „trochu živý“, ať už to znamená cokoli.

Miller, který je rovněž profesorem lékařské etiky na Weill Cornell Medical College, uvedl, že označení „mozková smrt“ je zavádějící. On a dr. Truog, profesor anesteziologie a emeritní ředitel Centra pro bioetiku na Harvardově lékařské fakultě, jsou toho názoru, že lidé s mozkovou smrtí jsou sice naživu, ale pravděpodobně nenabydou vědomí a nezotaví se.

Někteří tvrdí, že pacienti s mozkovou smrtí se mohou do jisté míry zotavit, jako v případě Jahi McMathové, 13leté dívky, která byla 12. prosince 2013 prohlášena za mozkově mrtvou. Její matka se postavila proti diagnóze mozkové smrti a udržovala Jahi čtyři a půl roku na přístrojích. Přestože Jahi nemohla mluvit a nikdy nenabyla plného vědomí, dva neurologové vypověděli, že v posledních dnech byla ve „stavu minimálního vědomí“.

Jahi se mohla pohnout na základě pokynů, vypověděly sestry a lékaři. Později byly elektroencefalogramem (EEG) zjištěny signály mozkových vln.

U člověka s mrtvým mozkem by EEG nemělo vykazovat žádnou aktivitu.

„Jahi McMathová je ukázkovým příkladem člověka, u něhož byla ‚správně‘ diagnostikována mozková smrt a u něhož se následně prokázalo, že se jeho mozkové funkce obnovily,“ řekla dr. Klessigová.

Jak se posuzuje mozková smrt?

Podle nejnovějších pokynů pro posuzování smrti mozku, které vydala Americká neurologická akademie (AAN) v roce 2023, se smrt mozku určuje na základě posouzení u lůžka pacienta.

Před posouzením smrti mozku musí být provedeno neurozobrazení, aby se zajistilo, že je mozek poškozen.

„Pokud zjistíte normální CT nebo normální MRI, pak musíte být velmi, velmi opatrní a uvědomit si, že se můžete dostat do falešně pozitivní situace,“ sdělil Epoch Times dr. Panayiotis Varelas, jeden ze spoluautorů pokynů AAN z roku 2010 a přednosta neurologické kliniky na Albany Medical College.

Po potvrzení poranění mozku provedou dva ošetřující lékaři posouzení smrti mozku. Pacient je dvakrát testován na reakci na bolestivé podněty a reflexy mozkového kmene, přičemž mezi jednotlivými testy musí uplynout 24 hodin.

Pokud jsou oba testy pozitivní, lékaři provedou apnoický test, který je považován za nejprůkaznější, aby zjistili, zda pacient ztratil dýchací reflexy. U dětí se apnoické testy provádějí dvakrát.

Během apnoického testu je pacient na 10 minut odpojen od ventilátoru. Do dýchacích cest je mu zavedena hadička s čistým kyslíkem. Pokud pacient nedýchá samovolně, je považován za mozkově mrtvého.

Apnoický test s sebou nese několik rizik. Například u osob s respiračním selháním se mohou vyskytnout komplikace včetně závažné hypotenze, hypoxie a srdeční arytmie.

Dr. Paul Byrne, který je považován za průkopníka v neonatologii a podílí se na léčbě údajně mozkově mrtvých novorozenců, potvrdil pro Epoch Times, že u pacienta, jehož mozek je již poškozen, může apnoe test zhoršit jeho stav nebo způsobit dodatečné poškození.

K chybné diagnóze by mohlo dojít také při posuzování mozkové smrti.

Příkladem je Zack Dunlap. V listopadu 2007 se stal obětí dopravní nehody a v nemocnici byla konstatována jeho mozková smrt.

Dunlap pro Epoch Times uvedl, že se probral až v nemocnici poté, co byl prohlášen za mozkově mrtvého a jeho přátelé a rodina se s ním loučili.

Snažil se křičet a hýbat, ale nic se nedělo. Protože byl dárcem orgánů, byl brzy naplánován odběr orgánů.

Rodina se za Dunlapa v nemocnici modlila. Dunlapova sestřenice, která je zdravotní sestrou nechtěla věřit, že přišel jeho čas.

Sestřenice u něj provedla další testy. Když stiskla Dunlapovi nehty na palcích, odtáhl ruku na druhou stranu těla. Tímto pohybem byla diagnóza odvolána.

Po několika dalších dnech začal Dunlap dýchat sám. Za měsíc byl propuštěn.

Doktor Varelas, který si prohlédl zprávy o Dunlapovi v médiích, řekl Epoch Times, že Dunlapův výsledek vypadal tak dobře, že má podezření, že některé kroky mohly být při posuzování opomenuty.

„Kdyby měli lékaři dostatečné zkušenosti s hodnocením mozkové smrti a pečlivě dodržovali pokyny AAN, k falešně pozitivním výsledkům by nemělo vůbec docházet,“ říká dr. Varelas.

Zatímco jeho nemocnice provede ročně 50 až 60 vyšetření mozkové smrti, menší komunitní nemocnice jich mohou provést jen velmi málo. Lékaři v těchto nemocnicích proto nemusí mít dostatek zkušeností, mohou přehlédnout příznaky nebo provádět hodnocení mozkové smrti v nedostatečném rozsahu, dodal.

Dr. Bernat uvedl, že častým nesprávně prováděným testem je apnoický test.

V roce 2010 provedli neurologové pro asociaci AAN revizi, v níž vyhodnotili všechny případy zotavení po smrti mozku u dospělých v letech 1996–2009. Zjistili, že nebyly publikovány žádné zprávy o zotavení ze smrti mozku, jestliže byli pacienti správně diagnostikováni podle tehdejších diagnostických kritérií. Dunlapův případ ale nebyl hodnocen.

Situaci dále komplikuje několik stavů, které mohou smrt mozku připomínat. Ty je třeba před zahájením hodnocení mozkové smrti vyloučit.

Klamné stavy smrti

Autoři pokynů AAN z roku 2023 doporučují, aby před posouzením smrti mozku byly vyloučeny všechny následující stavy, včetně:

• hypotermie (nízká tělesná teplota)
• autoimunitního onemocnění nervového systému
• předávkování léky
• otravy

Terapeutická hypotermie, léčba snižující tělesnou teplotu, se běžně používá u pacientů, kteří byli resuscitováni po srdeční zástavě. Chladicí zařízení se aplikují, aby pomohla tělu a mozku zotavit se a uzdravit. U takových pacientů však může trvat až týden, než se jim vrátí vědomí.

Premium výběr:

Autoimunitní onemocnění, jako je Guillainův-Barrého syndrom, který poškozuje nervový systém, může člověka připravit o reflexy a vědomí.

Dr. May Kim-Tenserová, docentka klinické neurologie na Keck School of Medicine na University of Southern California, v roce 2016 informovala o případu, kdy byl pacient s formou Guillainova-Barrého syndromu původně nesprávně diagnostikován jako mozkově mrtvý.

Pacient byl přijat do nemocnice poté, co se u něj projevily závažné příznaky. Po několika dnech upadl do bezvědomí a přestal reagovat, ztratil reflexy mozkového kmene a k dýchání potřeboval ventilátor.

Test apnoe nebyl proveden. Kdyby byl pacient takto testován, neuspěl by, protože by byl příliš slabý na dýchání, uvedla doktorka.

Pacient byl poté převezen do nemocnice, kde mu byly předepsány léky na autoimunitní onemocnění. Později se mu vrátilo vědomí a částečně i hybnost končetin.

Předávkování opioidy a kokainem může rovněž vyvolat příznaky mozkové smrti. Je známo, že například předávkování svalovým relaxantem baklofenem může imitovat mozkovou smrt.

„V pokynech pro případ smrti mozku se hovoří o tom, co jsou to mimikry, ale ne nutně o způsobech, jak je vyloučit. Neurolog by je měl být schopen vyloučit pomocí testů,“ uvedla doktorka Kim-Tenserová.

Střet zájmů

„[Smrt mozku] je předmětem intenzivního zájmu [organizací pro odběr orgánů], transplantační komunity a pacientů na čekacích listinách na orgány,“ napsal dr. Varelas v článku o mozkové smrti z roku 2016.

Přibližně 90 % všech dárců orgánů tvoří lidé s mozkovou smrtí. Je to proto, že definice mozkové smrti umožňuje chirurgům získat zdravé orgány, aniž by museli dodržovat zásadu o mrtvých dárcích..

Podle pravidla mrtvého dárce, což je etická norma, musí být dárce orgánu před odběrem orgánu prohlášen za mrtvého a odběr orgánu nesmí způsobit dárcovu smrt.

Orgány nelze transplantovat lidem, kteří jsou biologicky mrtví, což nastane poté, co se člověku zastaví srdce a nelze ho oživit.

„Když jste biologicky mrtví, ztráta kyslíku ve vašich životně důležitých orgánech způsobí jejich rychlý rozklad, takže nemůžete orgán darovat,“ řekla doktorka Klessigová.

Tkáně jako rohovka, chrupavka, kost a kůže mohou pocházet od mrtvých dárců. Dárcovství živých orgánů lze provést také při transplantaci laloku plic, jater nebo ledviny.

Lékaři, kteří posuzují smrt mozku, se nesmí podílet na procesu odběru orgánů.

„Snažíme se od tohoto procesu dárcovství orgánů distancovat,“ řekl dr. Varelas. „Podle mého názoru usilujeme o záchranu pacientova života, a to je naším cílem, protože Hippokratova přísaha říká, že se nikomu nesmí ublížit.“

Nicméně střety zájmů existují. 49 % autorů směrnic AAN z roku 2023 o posuzování smrti mozku uvedlo střet zájmů související s odběry orgánů.

Synonymizace smrti mozku se smrtí je otázkou netransparentnosti, řekl Miller. Dodal však, že by odběr orgánů nepovažoval za neetický, pokud je dárce dobře informován.

Ve Spojených státech se k dárcovství orgánů hlásí mnoho lidí, když žádají o řidičský průkaz, a většina z nich předpokládá, že jejich orgány budou odebrány pouze v případě jejich smrti, uvedla dr. Klessigová.

„Říkají si: ‚Když už je se mnou konec, tak si klidně můžou vzít orgány,‘“ říká doktor Byrne.

Skutečnost je taková, že jejich status dárce může vést k odběru jejich orgánů, nastane-li u nich mozková smrt, přičemž jejich rodinní příslušníci nemají pravomoc status dárce zrušit.

Pořád záhadou

Koncept mozkové smrti se začal objevovat před půl stoletím, několik let poté, co byla úspěšně provedena první transplantace orgánů.

Odběr orgánů od lidí v kómatu začal koncem 50. let 20. století. Bylo to však vzácné a neprovádělo se to podle žádných směrnic. Ve stejné době došlo k posunu v definici smrti.

V roce 1959 francouzští lékaři Pierre Mollaret a Maurice Goulon zavedli termín le coma dépassé, což znamená ireverzibilní kóma, jako synonymum smrti. Postupně se novou definicí stala smrt mozku, nazývaná také smrt nervového systému, a proto bylo možné od těchto pacientů získávat orgány.

3. prosince 1967 svět ohromila první zpráva o úspěšné transplantaci lidského srdce, kterou provedl dr. Christiaan Barnard v Kapském Městě v Jihoafrické republice. Srdce bylo získáno od oběti úrazu s masivním poraněním hlavy. Dárce neměl na EEG snímcích zjištěnou žádnou mozkovou aktivitu a postrádal reflexy mozkového kmene. Jeho srdce však i nadále bilo s pomocí přístrojů pro podporu života.

Příjemce srdce přežil 18 dní, než podlehl zápalu plic, ale jeho srdce fungovalo správně až do jeho smrti. Tento úspěch zahájil praxi transplantace srdce.

Měsíc po monumentální operaci doktora Barnarda provedl doktor Norman Shumway ve Stanfordově nemocnici první transplantaci lidského srdce ve Spojených státech, když odebral srdce dárci s mozkovou smrtí.

„Myslíte si, že je to opravdu legální?“ zeptal se ho asistující primář.

„To se ještě uvidí,“ řekl doktor Shumway.

V srpnu 1968 publikoval ad hoc výbor Harvardské lékařské fakulty v časopise Journal of the American Medical Association (JAMA) Definici nezvratného kómatu jako „nové kritérium smrti“, které se stalo základním kamenem definice mozkové smrti.

Přesto si vědci stále nejsou jisti, zda je tato definice nebo následné hodnocení ideální.

Dr. Varelas k uzdravení Zacka Dunlapa řekl: „Jsem rád, že tento mladý muž přežil.“ Domnívá se, že modlitby rodiny mohly přispět k jeho výsledku.

„Existují síly mnohem vyšší než naše lékařské znalosti – nebo jejich absence,“ řekl.

„Tajemství života – včetně definice života – zůstává stále tím nejhlubším a nejzáhadnějším,“ uvedl doktor Dworkins.

„Příroda možná nikdy nikomu nedovolí, aby poznal přesný bod, kdy se smrt mozku stává skutečnou smrtí,“ dodal.

Článek původně vyšel na stránkách americké redakce Epoch Times. Text byl redakčně upraven.