Léčba v ordinaci vašeho lékaře může být omezena postupy, procedurami a směrnicemi. Veřejné povědomí a zájem by mohly péči urychlit.
Manipulace se střevním mikrobiomem – obvykle zvýšením počtu různých druhů bakterií a hub – může být účinným nástrojem pro léčbu bolestivých, život ovlivňujících příznaků v trávicím traktu.
Důkazů, že to může fungovat, přibývá. Ale jako by lékaři zkoumali tuto problematiku přes zamlžené zrcadlo. Částečně je to proto, že se spoléhají na pokyny vypracované profesními sdruženími, které řídí jejich péči. Bez těchto pokynů by se ocitli v pasti.
Americká gastroenterologická asociace (AGA) vysvětlila, že vypracování jejich pokynů pro konkrétní stav může trvat až dva roky. To znamená, že jednomu onemocnění odpovídají specifické soubory příznaků léčených osvědčenými zásahy za určitých okolností. Když jsou vysoce odborné pokyny vydány, je v nich uvedena posloupnost diagnostických a léčebných postupů pro každou fázi onemocnění, v níž se pacient nachází, což zohledňuje předchozí léčbu. Lékaři se pokyny řídí jako vývojovým diagramem.
Součástí výzvy pro vytvoření takového vývojového diagramu je to, jak rozmanité a individuální mohou být některé střevní problémy – a pacienti.
Jiní praktičtí lékaři mezitím pohodlněji pokračují v přístupech založených na mikrobiomech s využitím protokolů založených na výzkumu. Budou používat diagnostiku, jako je analýza stolice, a léčebné přístupy, jako je dieta, prebiotika, probiotika, antibiotika a transplantace fekální mikrobioty (FMT).
Tento nově vznikající výzkum je přístupný veřejnosti a mnoho lidí, kteří se potýkají se střevními problémy, sleduje vývoj mnohem pozorněji než jejich lékaři. Z tohoto důvodu není neobvyklé, že pacienti řeší své střevní zdraví mimo ordinace lékařů.
V některých případech pacienti, kteří provádějí vlastní výzkum, informují lékaře o tom, co jim pomáhá zlepšit jejich příznaky. To může pomoci promazat kola v systému, který byl utlumen byrokracií.
Nový průzkum mezi 142 mezinárodními gastroenterology objasňuje, co se děje. Lékaři se sice shodli, že střevní mikrobiota hraje roli v patologii zánětlivých střevních onemocnění (IBD), ale podle průzkumu nedostatečně využívají léčbu, která se na mikrobiom zaměřuje. Výsledky byly publikovány v listopadu 2023 v časopise Microorganisms.
Nedostatečný výzkum
Všeobecný konsenzus lékařů ohledně role střevního mikrobiomu v patologii IBD podtrhuje význam terapeutických strategií zaměřených na mikrobiom, uvádějí autoři. Lékaři však dodávají, že s použitím takových přístupů váhají kvůli nedostatečným výzkumným údajům.
Dokonce i mechanismus, jakým se střevní mikrobiom může podílet na střevních zánětech, je sporným tématem. Podle dr. Colleen Kellyové, mluvčí AGA, se američtí lékaři rozcházejí v názoru na to, zda nerovnováha střevního mikrobiomu – často nazývaná dysbióza – je důsledkem nebo příčinou IBD. Situaci navíc komplikuje výzkum, který není vždy jednoznačný.
„Byla provedena řada studií zabývajících se manipulací s mikrobiomem prostřednictvím stravy, prebiotik/probiotik, antibiotik a FMT, ale výsledky klinických studií zatím neprokázaly účinný postup, který by se dal spolehlivě využít k léčbě těchto onemocnění,“ uvedla pro The Epoch Times prostřednictvím e-mailu.
Prebiotika i probiotika lze užívat jako doplňky stravy nebo je lze nalézt v různých potravinách, které obsahují vlákninu a bakterie. FMT je procedura, při které se do tlustého střeva zavádí zdravá dárcovská stolice – podobně jako při kolonoskopii nebo klystýru – nebo se užívá ve formě tablet. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv v loňském roce schválil dva přípravky na bázi stolice pro použití při specifických bakteriálních infekcích způsobených bakterií C. diff.
Překážky pro lékaře
Konkrétní výzvy, které uvádějí lékaři v průzkumu, zahrnují vysoké náklady těchto léčebných postupů, omezený důkazní základ a nedostatek návodů k léčbě. Pojištění pravděpodobně nepokryje náklady na jakoukoli léčbu, která není „založena na důkazech“. Základní kámen důkazního základu může být komplikovaný požadavek, protože může trvat desetiletí, než výsledky výzkumu najdou cestu do klinické praxe, která obvykle zahrnuje pokyny od profesní asociace nebo zdravotnického orgánu.
Lékaři se zdráhají doporučovat probiotika kvůli variabilitě jejich druhů a vysoké ceně. Lékaři také mají na užívání antibiotik rozporuplné názory vzhledem k rizikům, která zahrnují zabíjení komenzálních bakterií, které jsou životně důležité pro imunitní systém v boji proti budoucím vzplanutím.
FMT není schválenou léčbou IBD, a přestože se někteří lékaři domnívali, že by mohla být nejúčinnější možností, autoři uvedli, že není dostatečně využívána. Lékaři vyjádřili obavy z vedlejších účinků, z toho, jak často budou pacienti muset léčbu podstupovat, a z nejistoty způsobené nedostatkem výzkumu a pokynů.
V současné době probíhá mnoho výzkumů, které využívají FMT u různých onemocnění, u nichž může být přínosem obnovení střevní flóry příjemce, ačkoli dlouhodobé účinky této novější léčby jsou poněkud neznámé. Existují také rizika, včetně zavlečení problematických bakterií od dárce.
Jiný přístup
Lékaři zabývající se funkční medicínou však mohou se svými pacienty spíše zkoumat dietu, prebiotika, probiotika a někdy i FMT. Důvodem je to, že funkční lékaři pracují na základě kritérií, kterým se říká „biologická věrohodnost“, vysvětlil dr. Joel Evans, vedoucí lékař Institutu funkční medicíny a zároveň zakladatel Centra funkční medicíny.
„Biologická věrohodnost vede funkční lékaře k tomu, aby zvážili jakýkoli přístup, který dává vědecký smysl,” řekl. Tito poskytovatelé zdravotní péče musí rozumět mechanismu, kterým léčba funguje, rizika ohrožení pacienta musí být minimální a pacient musí rozumět mechanismu i rizikům.
Problémy, se kterými se pacienti setkávají u většiny gastroenterologů, jsou z velké části důsledkem systému, který je založen na praxi „založené na důkazech“. Doktoři si zautomatizovali své postupy na základě pokynů organizací, jako je AGA, řekl dr. Evans deníku The Epoch Times. Pojišťovny zřídkakdy poskytují úhradu na cokoli, co není „založeno na důkazech“, což znamená, že lékaři se pravděpodobně nebudou dívat mimo tento model.
„Musíme vycházet z předpokladu, že lékaři mají dobré úmysly,“ řekl. „S postupem času se medicína stala složitější, což znamená, že věda a objevy se staly složitějšími.“
„Současně lékaři pracují tvrdě, protože jsou nuceni vidět více pacientů, mají méně času na jednoho pacienta, tráví více času s kartami pacientů, takže lékaři mají méně času učit se nové věci.“
Všechny tyto systémové změny přispěly k „translačnímu zpoždění“, jak uvedl dr. Evans, což je doba, za kterou se objevy ve výzkumu dostanou do lékařské praxe – přibližně 17 let.
„Jednou z věcí, které v medicíně pomohou zkrátit 17letou mezeru, je informovanost veřejnosti,“ řekl. „Zvyšuje to zájem veřejnosti a pacienti začnou žádat, aby o ně bylo postaráno jinak, a doufejme, že se nám podaří stlačit oněch 17 let na tři až pět let.“
Dieta je pro mnohé logickým řešením
Pro pacienty, kteří nemají funkčního lékaře zběhlého v nových léčebných postupech, je snadným začátkem vlastní strava. Bylo prokázáno, že různé potraviny ovlivňují střevní mikroflóru, ale zatímco některé potraviny jsou pro někoho léčivé, u jiných mohou příznaky zhoršovat.
Například osoby trpící bakteriálním přerůstáním tenkého střeva (SIBO), které se často vyskytuje u pacientů s IBD, jen obtížně snášejí vlákninu a fermentované potraviny, zejména ve velkém množství, stejně jako prebiotické a probiotické doplňky.
Při SIBO se bakterie usídlí v tenkém střevě, kam nepatří, kde fermentují některé potraviny a způsobují gastrointestinální potíže. Ty samé potraviny, které pacientům přitěžují, jsou však zároveň hojně propagovány pro zdraví střev, což pacienty i lékaře mate. Navíc citlivost na potraviny a potravinové intolerance jsou velmi individuální a jen málo lékařů je testuje.
Proto dr. Ellie Campbellová, specialistka na integrativní primární péči, povzbudila svého manžela, který trpí formou IBD zvanou Crohnova choroba, aby se na zlepšení svých příznaků podíval i jinak než jen podle doporučení svého gastroenterologa. Jeho prognóza zněla, že bude celý život užívat léky, které mu nezaručí život bez symptomů.
Nakonec ze své stravy vyřadil lepek a kukuřičný sirup s vysokým obsahem fruktózy a léky užívá jen zřídka, pokud se jeho příznaky zhorší v důsledku stresu. Změny ve stravování mu však nějakou dobu trvaly.
„Říká se, že v některých případech je těžší změnit stravu než náboženství,“ uvedla doktorka Campbellová pro The Epoch Times. „Jsou to těžké věci. Vaše střeva nejsou jedinou dvojitě slepou placebovou případovou studií. Máme mnohem více nuancí a vlivů, například jak jíme, co jíme, kdy nejíme a kdy spíme. Všechny tyto věci ovlivňují náš mikrobiom. Nemohu tedy dávat lidem stejné probiotikum a očekávat stejný výsledek. To činí vědu obtížnou a náročnou.“
To nezmírňuje frustraci pacientů ani jejich lékařů, kteří jsou spoutáni systémem založeným na pravidlech.
Dr. Kellyová připouští, že ideální lékařská praxe je taková, která se řídí rozhodnutími o léčbě, nikoliv finančními a pojišťovacími záležitostmi. V ideálním případě by byla multidisciplinární s přístupem k výživě a psychologické podpoře, řekla. Prozatím doporučuje pacientům, aby se vyhýbali vysoce zpracovaným potravinám a přídatným látkám, jako jsou barviva, emulgátory a umělá sladidla.
„Pro pacienty je těžké změnit stravu,“ říká doktorka Kellyová. „Dokonce i vysoce motivovaní pacienti mají problém dodržovat diety, které jsou omezující nebo se liší od toho, na co jsou zvyklí. Gastroenterologové nejsou univerzálně vyškoleni v oblasti výživy a pojišťovna ne vždy hradí návštěvy pacientů u dietologa.“
Personalizovaná léčba může být možná
Pojištění obvykle nehradí analýzu mikrobiálního složení. Lékaři v průzkumu poukázali na to, že jasné pokyny pro tento diagnostický nástroj by mohly být velkým přínosem pro rozhodování o personalizované léčbě.
Pravidelně však testy používají pouze 3 % dotázaných, 63 % je nepoužívá nikdy a 29 % občas. Důvody byly následující:
- Chybí referenční hodnoty, které by vysvětlily, které bakterie jsou v mikrobiomu pacienta nedostatečné.
- Nedostatek úhrady od pojišťovny.
- Nedostatečná aplikace v klinické praxi.
- Obtížná interpretace výsledků.
Takové testy často používají funkční lékaři, včetně dr. Campbellové, která uvedla, že přes všechny problémy v péči zaměřené na mikrobiom to neznamená, že by se lékaři neměli snažit pomoci pacientům se střevními příznaky. Poukázala na to, že existují tabulky, které pomáhají při rozhodování o užívání probiotik.
„Je nepravděpodobné, že by vás užívání probiotik v případě SIBO dostalo do akutní situace, kdy byste potřebovali návštěvu pohotovosti. Rozhodně vám to ale způsobí větší potíže,“ řekl dr. Evans. „Pokud jste si vědomi sami sebe a užíváte něco, co vám přitěžuje, přestanete to užívat.“
Většina pacientů s příznaky však potřebuje více než jen probiotika a může chtít poradenství funkčního lékaře. To by mohlo zahrnovat posouzení, zda jedinci nechybí vláknina nebo správné enzymy pro trávení. Pacienti se SIBO často nevědí, že by měli užívat probiotika na bázi spor, dodal dr. Evans.
Dr. Campbellová uvádí, že existuje naděje na léčbu IBD, která nebude vyžadovat celoživotní užívání léků. Průzkum je podle ní ujištěním, že se medicína ubírá správným směrem.
„Na druhou stranu, co se stane, když půjdeme příliš rychle? Pokud vezmeme něco, co jsme dostatečně neprozkoumali, a široce to implementujeme do komunity, dostaneme se do situace jako s vakcínou proti covidu-19,“ řekla. „Nechceme, aby se kyvadlo příliš vychýlilo na jednu stranu. Musíme využít vědy ve svůj prospěch a věda znamená klást otázky a vést otevřenou debatu.“
Článek původně vyšel na stránkách americké redakce Epoch Times.
