Odborníci vysvětlují, kdy je léčba ADHD pomocí léků správnou volbou – a kdy nikoli.
Kendra Wattsová zůstala v šoku, když její syn přišel ze školy, křičel a plakal tak silně, až mu na krku vystoupily žíly. Ještě před několika měsíci bylo u devítiletého chlapce s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) naprosto nemyslitelné, aby vůbec zvýšil hlas.
Tehdy jí došlo, že lék, který mu měl pomáhat, postupně mění jeho osobnost – s každým dalším záchvatem frustrace.
Její syn užíval několik let stimulační léky s minimálními problémy. Poté však musel kvůli podmínkám rodinného zdravotního pojištění přejít na jiný přípravek. Wattsová rychle zjistila to, co už poznala řada rodičů dětí s ADHD: léčba může připomínat minové pole.
Léky na ADHD obvykle dobře plní svůj hlavní účel – zlepšují pozornost a motivaci a zároveň zmírňují impulzivitu a hyperaktivitu. Problém spočívá v tom, že nepůsobí u každého stejně.
Účinnost závisí na konkrétním dítěti, použitém přípravku i správnosti diagnózy. Tyto faktory vytvářejí složitou síť okolností, v níž se rodiče musejí zorientovat.
Když lék dítěti nesedne
Existují dva hlavní typy léků – stimulační a nestimulační. Lékaři mají na výběr přibližně ze 30 variant stimulačních přípravků s různým poměrem okamžitého a prodlouženého uvolňování účinné látky.
Každému dítěti vyhovuje jiné načasování účinku. Syn Wattsové přešel z Concerty, léku s prodlouženým uvolňováním, na Focalin XR. U tohoto přípravku se část dávky uvolňuje okamžitě, takže ráno působí výrazně, zatímco druhá část se uvolní se zpožděním odpoledne.
Prudké vlny účinku jeho organismus rozkolísaly a způsobovaly výrazné emoční i energetické vzestupy a propady.
Nestimulační léky u některých dětí fungují dobře, mnoho z nich však potřebuje stimulační léčbu, aby byl účinek dostatečně znatelný.
Stimulancia jsou nejčastěji předepisovanými léky na ADHD. Studie zveřejněná v odborném časopise The Lancet Psychiatry zjistila, že alespoň při krátkodobé léčbě působí u dětí a dospívajících nejlépe methylfenidát, obsažený například v přípravcích Ritalin a Concerta. U dospělých jsou účinnější léky na bázi amfetaminu, například Adderall a Vyvanse.
„Některé děti na stimulancia reagují velmi dobře,“ uvedl v e-mailu pro Epoch Times psychiatr a zakladatel Amen Clinics Daniel G. Amen.
Stimulační léčba bývá podle Amena nejpřínosnější u dětí se středně závažnými až závažnými příznaky, prokazatelnými problémy v chování nebo ve škole, výrazným rodinným výskytem ADHD a nízkou aktivitou prefrontální kůry, která řídí schopnost soustředění.
Stimulancia však mohou způsobovat výraznější nežádoucí účinky, například sníženou chuť k jídlu, problémy se spánkem, podrážděnost, zvýšenou úzkost, sucho v ústech, bolesti hlavy a bolesti břicha. Některé děti se proto musejí s těmito nevýhodami vyrovnávat.
Obě děti Wattsové reagovaly na Concertu dobře, lék jim však potlačoval chuť k jídlu. Naučily se proto obědvat, i když jim mozek nevysílal signály hladu.
Nestimulační alternativy lze podle Amena zvážit u dětí, které trpí úzkostí, špatně snášejí stimulancia nebo mají potíže se spánkem či chutí k jídlu.
Mezi běžně používané nestimulační léky patří atomoxetin, prodávaný pod názvem Strattera, a guanfacin, známý jako Intuniv. Jejich účinek není tak silný a nastupuje pomaleji – obvykle až po čtyřech až dvanácti týdnech nepřetržitého užívání.
Otázka, kdy a jak rychle se mají stimulancia uvolňovat, zůstává pro mnoho pacientů obtížná. Výsledkem jsou nové lékové formy, například methylfenidát užívaný večer s odloženým a prodlouženým uvolňováním, prodávaný pod názvem Jornay PM.
Nejvhodnější časový průběh účinku často závisí na tom, kdy dítě nejvíce potřebuje zmírnit příznaky. Stimulancia totiž nejsou navržena tak, aby působila nepřetržitě 24 hodin denně. Nestimulační léky naproti tomu účinkují po celý den i noc.
„Děti s ADHD nereagují na léky všechny stejně,“ uvedl Amen. „Právě proto univerzální přístup často selhává. Pokud se příznaky zhorší, nestačí pouze upravit dávku.“
Nežádoucí účinky, které mohou léky na ADHD vyřadit ze hry
Nežádoucí účinky patří k hlavním důvodům, proč děti s poruchou pozornosti přestávají medikaci užívat.
Mezinárodní studie zahrnující 1,2 milionu dětí, kterou zveřejnil odborný časopis The Lancet Psychiatry, zjistila, že během jednoho roku ukončilo léčbu ADHD 35 procent dětí ve věku od čtyř do 11 let a 53 procent dospívajících ve věku od 12 do 17 let.
Ukončení léčby často souviselo s vedlejšími účinky, nedostatečnou odezvou organismu i se společenským stigmatem. Někteří dospívající například začali ADHD považovat za čistě dětskou poruchu a nabyli dojmu, že pilulky už nepotřebují.
Dospívající zapojení do kvalitativní studie zveřejněné v časopise BMC Psychology uváděli, že jim medikace pomáhala více se zapojovat do výuky a lépe vycházet s přáteli.
Podle svých slov byli méně vystresovaní, podráždění, agresivní a neklidní – což byly změny, které oceňovalo i jejich okolí.
Současně však popisovali, že se kvůli lékům cítili natolik „bez emocí“ nebo „otupělí“, až je raději přestali brát.
„Několik účastníků popsalo pocit ztráty vlastní osobnosti a uvedlo: ‚Bez léků jsem více sám sebou,‘“ poznamenali autoři výzkumu.
V poslední době vědci zaznamenali také závažnější rizika. Výzkumy spojily stimulační léky na bázi amfetaminu se zvýšeným rizikem psychózy a bipolární poruchy.
Ritalin byl navíc dáván do souvislosti s vyšším rizikem nadváhy a nižšího tělesného vzrůstu. Přestože jsou takové případy vzácné, jednou z hlavních obav zůstává, zda o nich lékaři s rodinami při předepisování receptů dostatečně hovoří.
Léčba nesprávného problému
Někdy léky nepůsobí podle očekávání zkrátka proto, že dítě ve skutečnosti žádným ADHD netrpí.
To, že děti nevydrží sedět v klidu, neplní pokyny nebo nedokončují školní úkoly, ještě automaticky neznamená, že potřebují psychiatrickou diagnózu.
Klinická psycholožka Gretchen LeFever Watsonová uvedla pro Epoch Times, že někteří lékaři a učitelé v upřímné snaze pomoci překračují svou úlohu a doporučují medikaci i u příznaků, které s ADHD vůbec nemusí souviset.
Allen J. Frances, emeritní psychiatr z Dukeovy univerzity a uznávaný odborník na ADHD, patří k nejvýraznějším kritikům příliš rozvolněného diagnostikování v americké psychiatrii.
Spěch, s jakým se určité chování označuje za poruchu, popisuje jako projev společenského podmiňování. Sám trvá na tom, že skutečný výskyt ADHD v populaci činí pouhá dvě až tři procenta. Současná nadhodnocená čísla podle něj odrážejí spíše systémový tlak než klinickou realitu.
„Jedenáctiprocentní míra v USA je důsledkem farmaceutických firem tlačících léky, nedbalých lékařů, kteří s dítětem stráví jen několik minut, ustaraných a perfekcionistických rodičů a přetížených učitelů,“ popsal v e-mailu pro Epoch Times.
Frances v této souvislosti poukázal na rozsáhlé množství výzkumů, podle nichž hrozí nejmladším dětem ve třídě dramaticky vyšší riziko, že dostanou nálepku ADHD a skončí na stimulanciích.
Studie mapující téměř 12 000 amerických žáků, kterou publikoval časopis Journal of Health Economics, zjistila, že nejmladší děti v pátých a osmých třídách užívají pravidelně stimulancia kvůli ADHD téměř dvakrát častěji než jejich starší spolužáci.
„Jediným možným výkladem je, že jsme z obyčejné nezralosti udělali duševní poruchu a léčíme ji pilulkou. Děti užívají léky, které vůbec nepotřebují,“ varuje Frances.
Příznaky ADHD mohou navíc napodobovat nebo zhoršovat i jiné zdravotní komplikace, například skryté poranění hlavy, prožité emoční trauma nebo chronický nedostatek spánku.
Lékaři, kteří medikaci nasazují příliš spěšně, se podle Amena často neptají na klíčové rodinné okolnosti ani dostatečně nezkoumají další faktory, jež mohou chování dítěte zásadně ovlivňovat.
Školáci, kteří konzumují průmyslově zpracované potraviny, tráví příliš mnoho času u obrazovek, chodí pozdě spát, brzy vstávají a potýkají se s emočním stresem, mají k problémům s chováním logicky mnohem větší sklon.
„Všechny tyto vlivy přímo ovlivňují fungování mozku – a také to, jak bude organismus na lék reagovat,“ uzavírá psychiatr.
Krátká doba soustředění, snadná rozptýlitelnost, impulzivita, neorganizovanost a potíže s dokončováním úkolů nepochybně patří mezi typické známky ADHD.
Je však naprosto klíčové odlišit je od přechodných výchovných či vývojových problémů. V opačném případě mohou pilulky napáchat mnohem více škody než užitku.
Léky zůstávají důležitou součástí léčby
Pokud však dítě ADHD skutečně má, jeho příznaky přetrvávají a prokazatelně zasahují do mnoha oblastí života, patří léky mezi možnosti léčby, které je vhodné zvážit.
Jedna metaanalýza zjistila, že stimulační i nestimulační léky účinně zmírňují příznaky a zlepšují kvalitu života dětí, včetně zdravého sebevědomí, emoční pohody a celkového zdravotního stavu. Další analýza uvedla, že ačkoli mají děti s ADHD vyšší riziko deprese, užívání stimulačních léků toto riziko snižuje.
Wattsová uvedla, že u jejích dětí byly léky správným rozhodnutím. Proti změně přípravku se proto odvolala u pojišťovny a uspěla. Obě její děti, dnes již dospělé, znovu úspěšně užívají Concertu.
Její dcera, která dnes pracuje jako učitelka, už jako malá popisovala úlevu z toho, že dokáže v hlavě udržet jedinou myšlenku, uvedla Wattsová. Její syn, který nyní studuje na vysoké škole, přestal mít nepřítomný pohled a začal se duševně více zapojovat.
Kdy léky nejsou vhodným nástrojem
Ani správně zvolený lék však nemusí být vždy nejlepším řešením. Některé děti potřebují zcela jiný léčebný přístup.
Jedním z příkladů nefarmakologické léčby je výcvik rodičů a učitelů v postupech zvládání chování. Watsonová tuto metodu využila v programu ve Virginii v polovině 90. let 20. století.
Program kladl důraz na pozitivní posilování, menší množství trestů a vhodné používání krátkého vyčlenění dítěte z dané situace, takzvaného time-outu. Během šesti let vedl v oblasti, kde byla ADHD diagnostikována 17 až 19 procentům dětí a 84 procent z nich užívalo léky, k poklesu počtu diagnóz o 32 procent. Šlo o nezvykle vysoké výchozí hodnoty.
Watsonová v článku, v němž své zkušenosti popsala, uvedla, že léky mohou oslabovat vnímanou schopnost dítěte zvládat vlastní život. Tím mohou snižovat jeho motivaci zapojit se do kognitivně-behaviorální terapie, pro kterou existují přesvědčivé důkazy o účinnosti, zvláště pokud je spojena s výcvikem rodičů.
Program byl nakonec ukončen po anonymní stížnosti, podle níž Watsonová ve snaze prosazovat postoj proti lékům záměrně nadsazovala vysoký počet diagnóz. Později byla všech obvinění plně zproštěna, program však už obnoven nebyl.
Mezi další postupy podložené důkazy patří podle Amena zvýšení příjmu bílkovin a omezení cukru, důraz na kvalitní spánek, každodenní pohyb, omezení času u obrazovek a cílené doplňování živin, například omega-3 mastných kyselin, hořčíku a zinku.
„Když podpoříte mozek, příznaky se často zlepší a potřeba léků se může snížit. V nekomplikovaných případech nejsou léky zapotřebí vůbec. Jsou pouze jedním z nástrojů,“ uvedl.
Zpomalit a nespěchat
Stejně jako Wattsová, získává většina rodičů zkušenosti s léky metodou pokusu a omylu. Přestože obě její děti považují medikaci za správnou léčbu, některé rodiny vystřídají mnoho přípravků a nikdy nenajdou ten vhodný.
Při nedostatku jednoznačných dlouhodobých důkazů zůstává rozhodování nejasné.
Všeobecné spoléhání na léky může podle Watsonové přinášet krátkodobý prospěch, ale také dlouhodobé nepříznivé následky.
Většina dosavadních studií sleduje účinky léků na ADHD pouze několik týdnů, někdy dokonce jen sedm dní. Nejdelší státem financovaná studie léčby ADHD, provedená před 17 lety, dospěla k závěru, že přínosy medikace dlouhodobě nepřetrvávají.
Při rozhodování o léčbě bychom se podle Watsonové měli vyhýbat univerzálním rychlým řešením.
„Už velmi brzy se snažíme dostat všechny na stejnou cestu,“ uvedla. „Musíme lidi přimět, aby se tolik nebáli, aby zpomalili a uvědomili si, že v raném věku je naprosto v pořádku nebýt nejlepší ve třídě.“
–ete–
