Chronická bolest představuje významnou krizi veřejného zdraví, protože postihuje přibližně 50 milionů Američanů, z nichž 20 milionů není schopno pracovat kvůli její vysilující závažnosti. Aby se zmírnilo jejich utrpení, milionům z nich jsou předepisována antidepresiva.
Nedávný komplexní přehled studií však odhalil, že u mnoha předepisovaných antidepresiv, která se používají na chronickou bolest, chybí dostatečné a spolehlivé důkazy, které by prokázaly jejich účinnost. Potenciální rizika spojená s jejich užíváním zůstávají nedostatečně pochopena.
Jak mají antidepresiva působit na zmírnění bolesti
Antidepresiva se obvykle předepisují k léčbě deprese, ale používají se také k úlevě od bolesti, zejména u chronických bolestivých stavů. Přestože přesný mechanismus, jakým antidepresiva zmírňují bolest, není zcela objasněn, nabízejí se různé teorie.
„Ačkoli existuje mnoho teoretických mechanismů účinku, včetně specifické aktivity a působení kdekoli mezi periferním a centrálním nervovým systémem, tyto léky mohou být účinné tím, že obnovují určitý stupeň normální funkce nervového systému na výchozí úroveň,“ řekl pro The Epoch Times Dr. Kevin Zacharoff, odborník na chronickou bolest a užívání návykových látek, klinický instruktor a vedoucí kurzu bolesti a závislosti na Renaissance School of Medicine při Stony Brook University.
Jedním z možných vysvětlení je zvýšení hladin některých neurotransmiterů v míše, což potenciálně snižuje přenos signálu bolesti.
Antidepresiva mohou také zvyšovat aktivitu neurotransmiterů, jako je serotonin a noradrenalin, které hrají roli v regulaci vnímání bolesti. Zvýšením hladiny těchto neurotransmiterů by antidepresiva mohla modifikovat signální dráhy bolesti v nervovém systému.
Dr. Zacharoff zdůraznil, že antidepresiva jsou obvykle předepisována jako doplňková léčba bolesti. „To znamená léky, které lze použít ke zvýšení účinku léků proti bolesti, k léčbě souběžných příznaků a k zajištění analgezie u jiných typů bolesti. V tomto kontextu by to obecně znamenalo, že slouží jako doplněk k tradičnějším lékům, jako jsou opioidní analgetika, nesteroidní protizánětlivé léky nebo paracetamol,“ dodal.
Zacharoff také uvedl, že pacienti s chronickou bolestí mohou mít různou míru souběžné úzkosti, deprese nebo jiných duševních příznaků, které by mohly mít potenciální prospěch ze zařazení antidepresiva do plánu léčby bolesti.
Dr. Timothy B. Sullivan, předseda Oddělení psychiatrie a behaviorálních věd v Northwell Health v Univerzitní nemocnici Staten Island, míní, že v některých případech lze při bolesti předepsat antidepresivum namísto běžných opioidů nebo NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky). „Vzhledem k možnosti jejich neúmyslného i úmyslného zneužití by se opioidy měly používat střídmě, zejména v případě chronické bolesti,“ říká.
Dodal, že ačkoli jsou léky NSAID účinné a nejsou spojeny se závislostí, mohou mít vedlejší účinky, jako je podráždění žaludku a zvýšené riziko krvácení, což může jejich použití limitovat.
Účinnost prokázal pouze 1 lék
Dvouletý souhrn předchozích studií provedený neziskovou skupinou Cochrane analyzoval 176 studií zahrnujících téměř 30 tisíc účastníků, kteří se léčili se třemi základními typy chronické bolesti: fibromyalgií, bolestí nervů a muskuloskeletální bolestí. Přehled zahrnoval širokou škálu 25 různých antidepresiv.
Studie zkoumala nejčastěji předepisovaná antidepresiva, jako:
- Citalopram, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), a amitriptylin, tricyklické antidepresivum. Oba léky léčí neuropatickou bolest, což je chronická bolest způsobená poškozením nervů.
- Fluoxetin, který se používá k léčbě nociceptivní bolesti. Ta vzniká v důsledku poškození tkáně způsobeného fyzikálními nebo chemickými příčinami, jako je chirurgický zákrok nebo chemické popáleniny.
- Paroxetin, který se běžně předepisuje jako doplňkový lék k léčbě bipolární poruchy, ale používá se také k léčbě chronických bolestí hlavy a k léčbě příznaků, jako je brnění, bolest nebo necitlivost rukou a nohou.
- Sertralin, který se obvykle předepisuje ke zmírnění příznaků obsedantně-kompulzivní poruchy a který se v jedné z hodnocených studií ukázal jako účinný také při léčbě nekardiální bolesti na hrudi a chronické pánevní bolesti.
- Duloxetin, který je předepisován k léčbě velké depresivní poruchy a generalizované úzkostné poruchy. Tento lék také léčí fibromyalgii, diabetickou periferní neuropatii a chronickou muskuloskeletální bolest.
Dr. Sullivan poznamenává, že dávkování antidepresiv používaných při léčbě bolesti je obecně nižší než dávkování antidepresiv při léčbě deprese, což naznačuje, že vlastnosti těchto léků zmírňující bolest mohou být nezávislé na jejich antidepresivních účincích.
Navzdory tomuto očekávání však přehled nalezl jen málo důkazů, které by tuto domněnku podporovaly.
„Náš přehled nenašel žádné spolehlivé důkazy o dlouhodobé účinnosti jakéhokoli antidepresiva a v žádném bodě žádné spolehlivé důkazy o jejich bezpečnosti pro chronickou bolest,“ uvedla ve svém prohlášení hlavní autorka studie Tamar Pincusová, profesorka psychologie zdraví na University of Southampton.
Nicméně jedno antidepresivum se ukázalo jako slibné při poskytování krátkodobé úlevy od bolesti. „Zjistili jsme, že Duloxetin poskytl námi zkoumaným pacientům krátkodobou úlevu od bolesti, ale nadále se obáváme jeho možných škodlivých účinků při delším užívání vzhledem k mezerám v současných výzkumech,“ uvedla profesorka Pincusová.
Duloxetin byl spojován s potenciálně závažnými nežádoucími účinky, včetně specifického typu glaukomu, rozmazaného vidění, problémů s myšlením a mdlob.
Souhrn také zjistil, že Duloxetin byl trvale nejlépe hodnoceným lékem, který vykazoval stejnou účinnost při léčbě fibromyalgie (mimokloubní revmatismus), muskuloskeletální bolesti a neuropatické bolesti. Výzkumníci navíc dospěli k závěru, že standardní dávky Duloxetinu se zdají být při snižování bolesti stejně účinné jako dávky vyšší.
„Jediný spolehlivý důkaz je pro Duloxetin,“ uvedla Dr. Hollie Birkinshawová, spoluautorka studie a postdoktorandka z University of Southampton. „Při léčbě je zásadní přijmout přístup zaměřený na člověka, a když se pacienti a lékaři společně rozhodnou vyzkoušet antidepresiva, měli by začít od léku, pro který existují dobré důkazy,“ dodala.
Zjistili výzkumníci nedostatečnou účinnost nebo nedostatek důkazů?
Podle dr. Sullivana nebyly důkazy týkající se účinnosti jiných antidepresiv, ať už krátkodobé nebo dlouhodobé, dostatečně silné, aby bylo možné vyvodit definitivní závěry.
Dr. Zacharoff vysvětlil, že cílem Cochraneova přehledu studií bylo posoudit vědecké důkazy podporující přínos antidepresivní léčby při zvládání chronické bolesti u dospělých. „Tento přehled pro ně ve většině případů nepřinesl významné množství důkazů,“ uvedl.
Upozorňuje však, že tento nedostatek důkazů nemusí nutně znamenat, že antidepresiva nemají jako pomocné terapeutické prostředky při léčbě chronické bolesti žádný příznivý účinek. Mohou být stále užitečná pro „lidi, kteří mají chronickou bolest spolu s úzkostí a nebo depresí, což může být značný počet lidí“, poznamenal.
Podle amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) je u dospělých s fibromyalgií, což je dlouhodobá bolest celého těla, více než třikrát vyšší pravděpodobnost, že budou mít velkou depresi, než ti, kteří tímto onemocněním netrpí.
Pro pacienty to podle dr. Zacharoffa znamená, že plán léčby bolesti zaměřený na pacienta a individuální bolesti by měl zohlednit potenciální přínos přidání antidepresiv, a to s ohledem na specifický stav každého pacienta, včetně souběžných onemocnění a dalších rizikových faktorů.
Z anglického originálu na The Epoch Times přeložil Ondřej Horecký.
