Bývalý pracovník FDA tvrdí, že teorie „chemické nerovnováhy“ u deprese nemá oporu v důkazech a že antidepresiva jsou předepisována nadměrně.
Po mnoho let lidé slýchali, že jejich smutek je důsledkem chemické nerovnováhy – opravitelné vady – podobně jako inzulin pomáhá lidem s diabetem 1. typu.
Teorie „chemické nerovnováhy“ formovala běžný postup léčby deprese a vedla k masovému předepisování antidepresiv. Psychiatr a bývalý lékařský pracovník amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) dr. Josef Witt-Doerring však uvádí, že tato teorie, která získala popularitu v 50. letech, nebyla nikdy prokázána a postrádá vědecké základy.
V nedávné epizodě pořadu American Thought Leaders Witt-Doerring řekl moderátorovi Janu Jekielekovi, že spoléhání na narativ chemické nerovnováhy může vést k nadměrné medikaci – často s horšími, nikoli lepšími výsledky pro pacienty – a že způsoby předepisování antidepresiv potřebují zásadní změnu.
Původ teorie chemické nerovnováhy
Teorie chemické nerovnováhy se poprvé objevila ve chvíli, kdy lékaře překvapilo, že lék na tuberkulózu zvaný iproniazid viditelně povzbuzoval a zlepšoval náladu pacientů. Psychiatrům to nedalo a začali lék zkoušet u lidí s depresí – a zaznamenali podobné zlepšení.
Iproniazid působil tak, že bránil odbourávání neurotransmiterů – chemických „poslů“, jako je serotonin, noradrenalin a dopamin – čímž zvyšoval jejich hladiny. Výzkumníci tehdy na základě svých pozorování usoudili, že deprese musí být způsobena nedostatkem těchto chemických látek v mozku.
Tato myšlenka změnila psychiatrii. Nabídla biologické vysvětlení emočního utrpení a otevřela cestu k masivnímu předepisování antidepresiv. Po desetiletí dominovala teorie chemické nerovnováhy jak lékařské praxi, tak tomu, jak veřejnost depresi vnímala.
Jakmile se však začala brát jako lékařský fakt, začala se rozpadat.
„Mnoho lidí si myslí, že antidepresiva fungují tak, že tuto nerovnováhu opravují, že vracejí organismus do normálního stavu,“ uvedl Witt-Doerring. Rostoucí množství důkazů tomu však odporuje.
Například systematický přehled z roku 2022 publikovaný v Molecular Psychiatry nenašel žádné konzistentní důkazy o tom, že nízká hladina serotoninu způsobuje depresi. Další klinické studie rovněž nedokázaly identifikovat spolehlivé rozdíly v hladinách neurotransmiterů mezi lidmi s depresí a bez ní.
„Neexistuje žádný způsob, jak odlišit pacienty s depresí od těch, kteří depresi nemají, pomocí objektivních ukazatelů,“ dodal. „Proto když jdete k psychiatrovi nebo praktickému lékaři, nedělají vám krevní testy, neskenují vám mozek – v podstatě jen projdou kontrolní seznam.“
Co antidepresiva skutečně dělají
Witt-Doerring uvedl, že antidepresiva neodstraňují žádnou základní poruchu, ale vytvářejí předvídatelný farmakologický efekt. U nejčastější skupiny – selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) – je tímto efektem často emoční otupění či zploštění pocitů.
SSRIs zvyšují množství serotoninu v mozku. Serotonin pomáhá regulovat náladu a emoce. Normálně je po předání signálu znovu vstřebán do buňky, která ho uvolnila. SSRIs tento proces zpomalují, takže serotonin zůstává mezi nervovými buňkami aktivní o něco déle.
Vyšší hladina serotoninu může vyrovnat náladu a zmírnit úzkost či smutek. Zároveň však může emoce učinit ploššími – člověk může cítit méně radosti i méně trápení. Tento stav se někdy označuje jako emoční znecitlivění či otupění.
U některých pacientů může ztišení extrémních emocí pomoci. U jiných potlačuje pocity, které je třeba zpracovat, a skutečný problém zůstává nevyřešený.
„Pokud jste ve stavu silné úzkosti a vezmete si lék, který ji stáhne, otupí, budete se cítit lépe,“ řekl. „A pokud máte silné sebevražedné myšlenky, můžete dokonce říct, že vám lék zachránil život.“
Skrytá rizika dlouhodobého užívání antidepresiv
Úleva, kterou antidepresiva přinášejí, může mít svou cenu. Časem se tělo účinkům přizpůsobí.
„Lidé si na ně vytvoří toleranci,“ vysvětlil Witt-Doerring. Lék přestane fungovat, dávky se zvyšují – a „nakonec jste na maximu, a přesto zápasíte se stejnými problémy, kvůli nimž jste původně hledali pomoc“.
Aby se kompenzoval slábnoucí účinek, přidávají se další léky – stabilizátory nálady, léky na spaní –, což se nazývá polypragmazie. Kombinace více léků však může spíše maskovat skutečný problém, než ho řešit.
„A proto slyšíte o lidech, kteří berou čtyři, pět, šest léků,“ uvedl.
Když léky přestávají zabírat, tělo se jednoduše přizpůsobilo. Pacientům se ale často řekne, že trpí tzv. farmakorezistentní depresí, a dostanou další léky. Čím více léků člověk bere, tím větší je riziko nepříjemných až nebezpečných vedlejších účinků – a tím obtížnější je zjistit, který lék vyvolává kterou reakci.
Vyšší dávky nebo kombinace více přípravků mohou také zvýšit riziko agitovanosti, impulzivity nebo – vzácně, zejména u mladých – nových či zhoršujících se sebevražedných myšlenek v prvních týdnech léčby. Největší riziko se týká dospívajících a mladých dospělých do 25 let, a proto nesou antidepresiva varování FDA v černém rámečku pro tuto věkovou skupinu.
Mezitím zůstávají skutečné životní problémy – náročné vztahy, pracovní stres nebo nevyřešená traumata – často stranou pozornosti.
Nebezpečí vysazování
Mnoho lidí se v určitém momentu rozhodne antidepresiva vysadit – protože se cítí lépe, chtějí méně vedlejších účinků, nebo proto, že už jim lék nepomáhá jako dřív.
Vysazování však může být náročné. U části pacientů se objevují abstinenční příznaky – změny nálady, závratě či tzv. „mozkové výboje“ – když se snaží lék opustit. Výzkumy naznačují, že téměř čtvrtina lidí užívajících SSRI dlouhodobě má abstinenční příznaky, které trvají déle než tři měsíce.
Witt-Doerring odhaduje, že 5 až 10 procent lidí potřebuje k bezpečnému vysazení lékařskou podporu.
Uvedl případ Brysona Burkse, nadějného univerzitního sportovce, který dostal tři antidepresiva na bolest po poranění při americkém fotbalu – přestože nikdy netrpěl depresí. Tento postup se někdy používá u chronické bolesti.
Burks – známý svým vedením, štědrostí a ambicemi – působil po zotavení zranění šťastněji a silněji, jak uvedla jeho matka. Když mu však lékaři doporučili postupně léky vysadit tempem „o jednu pilulku týdně méně“, začaly se u něj objevovat prudké výkyvy nálad a během čtvrtého týdne tragicky zemřel sebevraždou, těsně před dvacátými narozeninami. Jeho matka od té doby veřejně upozorňuje na rizika náhlého či nedostatečně monitorovaného vysazování psychiatrických léků.
Witt-Doerring také poznamenal, že v ojedinělých, ale závažných případech byly náhlé změny medikace spojeny s extrémní agitovaností nebo manickými reakcemi. Některé známé tragédie vyvolaly otázky, zda právě náhlý posun v medikaci nemohl hrát roli.
Po střelbě v kině v aurorském Coloradu v roce 2012 si forenzní experti všimli, že pachatel James Holmes vykazoval výrazné změny chování poté, co mu byla krátce před útokem zvýšena dávka antidepresiv.
Psychiatr David Healy, který Holmesa později vyzpovídal, uvedl podle Witt-Doerringa, že časová souvislost si zaslouží důkladnější vědecké prověření. Z právního hlediska soud změnu medikace jako příčinu násilí neuznal, případ však zdůraznil, jak důležité je pečlivé sledování při úpravách dávek – zvláště u mladých a zranitelných pacientů.
Mnoho pacientů dokáže antidepresiva vysadit s krátkodobým nepohodlím. „Během několika měsíců mají opravdu nepříjemné abstinenční potíže,“ řekl Witt-Doerring, „ale mozek se přizpůsobí a jdou dál. Řekl bych, že mají velmi zdravé, pružné mozky.“
U menší skupiny jsou symptomy závažné – nespavost, agitovanost, tinnitus, mysl zamlžená jako při horečce – a mohou trvat měsíce až roky. Pro ně je dvouměsíční vysazovací plán příliš rychlý.
Protože lékaři často neočekávají dlouhodobé abstinenční potíže, zaměňují je za návrat nemoci. Pacienti jsou vráceni zpět na léky a přesvědčení, že bez nich nemohou fungovat, uvedl Witt-Doerring.
Ve vzácných, ale ničivých případech lidé rozvinou tzv. protrahovaný odvykací syndrom – dlouhodobou hypersenzitivitu nervového systému. „Je to jako po otřesu mozku,“ řekl Witt-Doerring. „Trvá 18 měsíců až dva roky, někdy i déle, než se nervový systém zotaví.“
Příběhy jako ten Burksův – i když nešlo o Witt-Doerringova pacienta – zásadně ovlivnily jeho psychiatrickou praxi. Dnes vede centrum specializované na postupné vysazování léků, kde pacienty během celého procesu pečlivě sleduje a vede.
Jeho rada pro kohokoliv, kdo o vysazení uvažuje: postupujte pomalu – v řádu měsíců, někdy let. Nejbezpečnější cesta je pomalý, pozorně vedený proces.
Nové přemýšlení o péči
Dnes většinu psychiatrických léků předepisují praktičtí lékaři, gynekologové a další odborníci první linie, kteří pracují pod velkým časovým tlakem. Systém často upřednostňuje rychlá řešení před dlouhodobou péčí.
Witt-Doerring si představuje jiný model péče – začleněný do primární medicíny, ale zaměřený na „řešení skutečných problémů“. Pacienti by dostávali strukturovanou edukaci a skupinovou podporu ve čtyřech oblastech, které zásadně ovlivňují úzkost a depresi: zdravé vztahy, smysluplná aktivita – ať už práce, víra, nebo komunita –, fyzické zdraví a užívání návykových látek.
„Představte si praktického lékaře, který řekne: ‚Máte potíže ve vztazích a se zdravím – tady je vstupní vyhodnocení, a potom se můžete připojit ke skupině, kde s odborníky tyto problémy proberete,‘“ popsal.
„To snižuje tlak na předepisování léků jako jediného řešení a dává pacientům skutečné nástroje, jak svůj život zlepšit.“
–ete–
