Spojení obou přístupů dává naději, kritici však varují, že by to mohlo vést k závislosti pacientů na lécích na hubnutí.
Léky jako semaglutid a tirzepatid jsou nyní doporučovány jako první volba při snižování rizika kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s obezitou, což potvrzuje rostoucí význam moderních léků na hubnutí v klinické praxi.
Nové směrnice nedávno zveřejnila Americká kardiologická společnost. Jejich zveřejnění znovu rozděluje odborníky – na jedné straně stojí zastánci použití těchto léků jako řešení naléhavých rizik srdečních infarktů, mozkových příhod a srdečního selhání, na straně druhé lékaři, kteří upřednostňují tradiční přístup založený na změně životního stylu před nasazením farmakoterapie. Jedná se o zásadní změnu v přístupu k léčbě obezity ve vztahu k riziku srdečních chorob.
Záměrem výboru při úpravě doporučení je umožnit pacientům zahájit léčbu léky i bez toho, aby museli nejprve neúspěšně absolvovat pokus o změnu životního stylu. Podle nových směrnic přinášelo přidání životního stylu k podávání semaglutidu a tirzepatidu v klinických studiích pouze minimální dodatečný úbytek hmotnosti.
Podle doktorky Olivie Gilbertové, kardioložky z lékařského centra Atrium Health Wake Forest Baptist a předsedkyně panelu Concise Clinical Guidance, který doporučení vypracoval, však nové směrnice nemají za cíl zpochybnit význam zdravého stravování, pohybu a podpůrných systémů, které hrají důležitou roli při hubnutí.
„Myslím, že oba přístupy fungují ruku v ruce a je potřeba je podporovat a zdůrazňovat – což se již děje i ve standardních doporučeních v oblasti kardiovaskulárních onemocnění,“ uvedla Gilbertová.
Zdůraznila, že pacienti už nemusí nejprve vyzkoušet a selhat při změnách životního stylu, než jim bude předepsán lék. Tyto léky jsou totiž účinnější a měly by být používány jako léčba první volby – společně s fyzickou aktivitou.
Léky na prvním místě
Podle doktorky Gilbertové vycházejí nové směrnice z panelové diskuze z roku 2024, která se zabývala tím, jak mohou kardiologové nejlépe začlenit léky na hubnutí do péče o pacienty. Doporučení se konkrétně vztahují na osoby s kardiovaskulárním onemocněním a srdečním selháním s cílem snížit riziko infarktu, mrtvice a úmrtí.
Podle údajů připojených ke směrnicím vedou léky proti obezitě k průměrnému úbytku hmotnosti v rozmezí 5 až 20 procent, zatímco u stravy a cvičení je to zhruba 10 procent.
Tyto peptidy patří do skupiny léků známých jako terapie napodobující hormony stimulované živinami. Napodobují přirozený hormon zvaný glukagonu podobný peptid-1 (GLP-1), který reguluje hladinu cukru v krvi, chuť k jídlu a trávení.
Tirzepatid je z hlediska úbytku hmotnosti nejúčinnější, následuje semaglutid – přesto však může o předepsaném léku rozhodovat i dostupnost, cena nebo rozsah úhrady pojišťovnou.
Směrnice dále uvádějí, že léčba těmito léky je spojena se snížením úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění, výskytu infarktů a mozkových příhod – zejména u pacientů s diabetem 2. typu – a zvýšenými kardiovaskulárními rizikovými faktory. Snížení tělesné hmotnosti zároveň snižuje riziko chronického onemocnění ledvin a tukového onemocnění jater spojeného s metabolickou dysfunkcí (MASLD).
Lékaři mají vůči těmto peptidovým lékům menší výhrady, protože fungují přirozenějším způsobem. Přesto se jedná o relativně nové léky – nejdelší klinické studie dosud sledovaly pacienty po dobu kratší než čtyři roky. Mezi běžné nežádoucí účinky patří nevolnost, zvracení, průjem a zácpa.
„Při správném použití u vhodných pacientů podle mě tyto léky přinášejí velkou naději a příslib v oblasti kardiovaskulární medicíny,“ uvedla Amy Doneenová, zakladatelka a ředitelka Centra prevence infarktu a mrtvice ve Spokane ve státě Washington. Na vzniku nových směrnic se nepodílela.
Doneenová zdůraznila, že je zapotřebí dalšího výzkumu, aby bylo možné posoudit dlouhodobou bezpečnost těchto léků a zjistit, zda pacienti po jejich vysazení znovu nepřibírají. I proto je podle ní klíčový komplexní, multidisciplinární přístup k péči.
Role podpory životního stylu
Gilbertová uvedla, že pacienti, kteří přestanou užívat léky na hubnutí, mají tendenci opět přibírat na váze. I to je jeden z důvodů, proč směrnice kladou důraz na multidisciplinární podpůrný systém, který pacientům pomáhá skloubit přínosy medikace se stravou, pohybem a lékařským dohledem.
Doneenová dodala, že podporuje přístup směrnic kombinující podávání peptidových léků s klinickou podporou – tato kombinace může pacientům s rizikem kardiovaskulárních onemocnění pomoci lépe rozpoznávat signály hladu, a udržet si tak úbytek hmotnosti.
Směrnice konkrétně vyzývají k multidisciplinárnímu přístupu, který by měl zahrnovat:
- poskytování individuálních zpráv o tom, co přispívá ke kardiovaskulárnímu onemocnění pacienta, jak tato rizika snížit a jaké další zdravotní problémy mohou hrát roli,
- doporučení k behaviorálním terapeutům a podpůrným skupinám,
- spolupráci s registrovanými nutričními terapeuty a specialisty na pohybovou aktivitu,
- zajištění lékárenské podpory pro sledování užívání léků, vedlejších účinků a pokroku v léčbě.
„Ideální stav by byl, kdyby tyto léky mohly lidem nabídnout nový začátek – podpořit je ke zvýšení fyzické aktivity, změně stravovacích návyků a celkově jim dát novou šanci na život bez potřeby dlouhodobého užívání léků,“ řekla Gilbertová.
Změna v myšlení
Jedním z možných důsledků nových směrnic, který nelze přehlédnout, je podle doktorky Ellie Campbellové riziko, že se pacienti stanou závislými na celoživotním užívání drahých léků, aniž by se přitom naučili, jak nemocem předcházet. Campbellová, atestovaná lékařka rodinné medicíny a odbornice na snižování kardiovaskulárního rizika, to uvedla v e-mailu pro Epoch Times.
„Podle mého názoru je nebezpečným precedentem opustit sebepéči jako základní princip zdraví,“ uvedla. „Příliš často, když lékař vůbec zmíní terapeutické změny životního stylu, předá pacientovi jednostránkový leták s radami na ‚lepší volby‘, a když pacient přijde na další kontrolu, lékař si pomyslí: ‚Tak to nefungovalo. Zkusíme léky.‘“
Campbellová poukázala na to, že současný zdravotnický systém není nastaven tak, aby pacienty skutečně vedl a motivoval. Nové směrnice podle ní nepřímo přiznávají, že práce s pacientem na změně životního stylu je náročná a většina lékařů ji nezvládá. Mezi důvody, proč je poradenství v oblasti životního stylu často opomíjeno, uvedla:
- nedostatek času během běžných vyšetření pro hlubší rozhovor,
- chybějící úhrady od pojišťoven za tento typ péče,
- nedostatečné vzdělání v oblasti metabolismu, výživy, genetiky a mikrobiomu, které ovlivňují rizikové faktory,
- absence výcviku v motivačních rozhovorech a vědě o změně chování,
- nedostatek podpory, který by zabránil syndromu vyhoření – a tím i tomu, že pacienti „propadnou sítem“.
Argument pro úhradu
Léky jako semaglutid jsou v USA často hrazeny pojišťovnou u pacientů s diabetem 2. typu, spánkovou apnoe a obezitou. Jedním z cílů nových směrnic je právě usnadnit širší přístup pacientů k těmto lékům, uvedla Gilbertová.
V některých případech však samotná diagnóza obezity nestačí k tomu, aby pojišťovna léčbu pokryla. Cena těchto léků se přitom v USA pohybuje mezi 8 126 a 15 738 dolary ročně, zatímco v jiných zemích jsou výrazně levnější.
Směrnice poukazují na to, že kvůli omezenému přístupu k těmto lékům se pacienti často obracejí k neregulovaným alternativám, čímž podstupují vyšší riziko komplikací. Gilbertová uvedla, že s tím má i osobní zkušenosti.
„Pacienti, kteří si pořizují léky na internetu bez lékařského dohledu, podstupují značná rizika. Hrozí závažné vedlejší účinky,“ upozornila.
Na druhé straně může pečlivě sledované užívání léků proti obezitě prodloužit délku života – podle údajů ze směrnic zkracuje těžká obezita průměrnou délku života o 9,1 roku u mužů a o 7,7 roku u žen.
Doneenová dodala, že zásadní změnou, kterou nové směrnice přinášejí, je i změna pohledu na peptidové léky – už nejsou vnímány jen jako prostředky na hubnutí, ale jako součást širšího léčebného přístupu u složitých stavů, jako je tukové onemocnění jater nebo inzulinová rezistence.
–ete–
